Rapport final concernant l'audience d'intérêt public Fynes (CPPM 2011‑004) - Volume 2

4.0 Les personnes visées par la plainte : Rôle, participation et expérience professionnelle

L’enquête de 2008 sur la mort subite

Le caporal-chef Matthew Ritco

1. Le cplc Matthew Ritco (sergent Ritco au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) était l’enquêteur principal dans l’enquête sur la mort subite du cpl Stuart Langridge.^{Note de bas de page 604} Il s’est rendu sur la scène du décès du cpl Langridge avec le sgt Jon Bigelow le 15 mars 2008.^{Note de bas de page 605}

2. Le cplc Ritco est entré dans les FC en 1988 et il a terminé le camp d’entraînement à la BFC de Cornwallis, en Nouvelle-Écosse. Il a été affecté à Wainwright, en Alberta, où il a complété sa formation de soldat d’infanterie. Le cplc Ritco a ensuite été transféré à Winnipeg, au Manitoba, où il a été en poste au sein du 2^e Bataillon, Princess Patricia’s Canadian Light Infantry, jusqu’en 1996. A ce moment, le cplc Ritco a quitté les FC afin de poursuivre une carrière dans les services correctionnels auprès des jeunes.^{Note de bas de page 606}

3. À l’automne 2001, le cplc Ritco a rejoint les FC comme membre de la PM. Il a terminé ses six mois de niveau de qualification (NQ) 3 de la PM, ou la formation de base, avant d’être affecté à Winnipeg en 2002.^{Note de bas de page 607} Le cplc Ritco a complété son cours de qualification au niveau de caporal (PM NQ5A) en 2005. Il a été promu au grade de caporal-chef en juin 2006 et transféré au SNEFC en juillet 2006.^{Note de bas de page 608} Il a alors été affecté à Edmonton, en Alberta, au sein du SNEFC RO.^{Note de bas de page 609} Le cplc Ritco a complété sa formation d’enquêteur criminel de la PM – qui est généralement considérée comme une condition préalable pour joindre le SNEFC^{Note de bas de page 610} – en novembre 2006.^{Note de bas de page 611}

4. Durant la période qu’il a passée au sein de la PM, le cplc Ritco a eu trois affectations à l’étranger – en Croatie, aux Émirats Arabes Unis et à Chypre.^{Note de bas de page 612} Il a suivi un certain nombre de cours de formation policière, y compris un cours sur les techniques d’entrevue judiciaire présenté par la GRC en 2007^{Note de bas de page 613} et le cours de techniques avancées d’entrevue de Reid.^{Note de bas de page 614} Le cplc Ritco a également complété la formation de la PM sur les enquêtes criminelles en 2006 et celle sur les perquisitions et saisies en 2007.^{Note de bas de page 615}

5. Le jour du décès du cpl Langridge, le cplc Ritco était l’enquêteur de garde du SNEFC.^{Note de bas de page 616} Il n’avait aucune expérience préalable dans la conduite d’une enquête sur une mort subite.^{Note de bas de page 617}

Le sergent Jon Bigelow

6. Le sergent Jon S. Bigelow (adjudant Bigelow au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) était l’un des deux enquêteurs du SNEFC qui se sont rendus sur la scène du suicide du cpl Langridge le 15 mars 2008. Il est entré dans les FC en septembre 1995 et a d’abord servi comme soldat d’infanterie, puis comme chauffeur (au sein du 2^e Bataillon, Royal Canadian Regiment, à la BFC de Gagetown).^{Note de bas de page 618} Il a participé à la mission en Bosnie en 1999. C’est durant cette période qu’il a présenté une demande pour se joindre à la police militaire, et il a été transféré à la BFC de Borden pour suivre sa formation de policier militaire en janvier 2000.^{Note de bas de page 619}

7. Au terme de la période de formation de six mois requise pour devenir membre de la PM, le sgt Bigelow a été posté^{Note de bas de page 620} à la BFC de Winnipeg entre 2000 et 2004. Il y a exercé des fonctions générales de patrouille jusqu’à la fin de 2001, lorsqu’il a été envoyé aux Émirats Arabes Unis dans le cadre de la première rotation de personnel pour servir sur le théâtre de la guerre en Afghanistan. Pendant qu’il était à l’étranger, le sgt Bigelow a suivi le cours de collecte de preuves médico-légales offert en ligne par le Réseau canadien du savoir policier (RCSP).^{Note de bas de page 621} À son retour au Canada en 2002, il a été affecté au poste de S/off de la cour, où il était chargé de veiller à ce que les documents clés soient remis aux tribunaux. Le sgt Bigelow a également complété un certain nombre de programmes de formation de la PM pendant cette affectation – y compris un cours sur les enquêtes à la BFC de Borden, qui incluait une formation sur le traitement des scènes de crime et de la preuve documentaire, et sur les activités de surveillance de base, en véhicule et à pied.^{Note de bas de page 622} Il a aussi suivi un cours de formation sur les mandats de perquisition.^{Note de bas de page 623}

8. Le sgt Bigelow a aidé le SNEFC dans plusieurs enquêtes à l’époque où il était policier militaire à la BFC de Winnipeg.^{Note de bas de page 624} En raison de l’expérience ainsi acquise, il a été invité à se joindre au SNEFC en 2004. Le sgt Bigelow a complété le cours d’enquêteur criminel de la PM en mai 2004 et le cours sur les entrevues judiciaires en décembre 2005.^{Note de bas de page 625}

9. Quand le sgt Bigelow s’est joint au SNEFC, il n’y avait pas de programmes de formation spécifiques, mais plutôt un programme de stages d’une durée d’un an.^{Note de bas de page 626} En 2004, il a été affecté à Edmonton en tant que membre de la région de l’Ouest du SNEFC, débutant son stage au sein du Service. Il est demeuré dans la région de l’Ouest comme enquêteur jusqu’en juillet 2008. En qualité d’enquêteur du SNEFC, le sgt Bigelow était chargé de faire enquête sur des infractions graves et délicates – comme des incidents d’agression sexuelle ou de fraude. Le sgt Bigelow a participé à une enquête sur un suicide alors qu’il était avec le SNEFC.^{Note de bas de page 627} Il a été en détachement pendant dix mois auprès de la GRC, où il a travaillé à la Section des enquêtes générales en 2005-2006, au sein de l’Unité des crimes graves de ce corps policier.^{Note de bas de page 628} Au cours de son mandat avec la GRC, il a acquis de l’expérience dans les enquêtes sur des morts subites, participant à entre quatre et six de ces enquêtes.^{Note de bas de page 629}

10. Au terme de cette affectation de dix mois, le sgt Bigelow est retourné au SNEFC où il a subséquemment été promu à un nouveau poste, celui de membre dirigeant de la section du SNEFC RO au sein de l’Équipe nationale de lutte antidrogue.^{Note de bas de page 630} Il a poursuivi sa formation dans les techniques d’enquête, y compris les interrogatoires et les entrevues, l’utilisation d’Internet comme outil d’enquête et la conduite d’enquêtes dans des affaires de drogue. En raison de son affectation au sein de l’Équipe nationale de lutte antidrogue, il n’était généralement pas disponible pour mener des enquêtes sur des décès même s’il était l’un des enquêteurs du SNEFC de la région de l’Ouest possédant de l’expérience dans la conduite de ces enquêtes.

11. Au moment du suicide du cpl Langridge en mars 2008, le sgt Bigelow n’avait pas encore obtenu sa qualification NQ6A, qui englobe les cours de leadership requis pour être promu au grade de sergent.^{Note de bas de page 631} Bien que n’étant pas officiellement qualifié comme sergent en mars 2008, il détenait néanmoins ce titre sous réserve de compléter sa qualification NQ6A.^{Note de bas de page 632}

12. Le sgt Bigelow ne faisait pas partie de la cellule des enquêteurs au sein du détachement; il faisait partie de l’équipe de lutte contre la drogue dont le mandat était de mener des enquêtes sur des affaires de stupéfiants.^{Note de bas de page 633} De temps à autre, il était affecté temporairement pour aider à la conduite des enquêtes lorsque les effectifs étaient sérieusement restreints.^{Note de bas de page 634}

L’adjudant Ross Tourout

13. L’adj Ross Tourout (adjudant-maître Tourout au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) était le gestionnaire de cas du cplc Ritco dans l’enquête sur la mort subite du cpl Langridge.^{Note de bas de page 635} À ce titre, il était généralement responsable de la direction et de la supervision des dossiers d’enquête en cours,^{Note de bas de page 636} de l’évaluation des besoins en ressources et en matériel et de la coordination des membres des équipes d’enquête et du soutien spécialisé.^{Note de bas de page 637}

14. L’adj Tourout est entré dans les FC en 1987 comme artilleur. Après avoir terminé sa formation de base, il a été affecté au régiment d’artillerie à la BFC de Shilo, au Manitoba,^{Note de bas de page 638} où il a suivi plusieurs cours de formation liés à l’artillerie.^{Note de bas de page 639} Il a également effectué une période de service à Chypre.^{Note de bas de page 640}

15. En 1993, l’adj Tourout a été accepté dans la branche de la PM et a été envoyé à la BFC de Borden pendant six mois où il a complété sa qualification NQ3. Il a ensuite été affecté à la BFC de Gander, à Terre-Neuve, comme patrouilleur. En 1997, l’adj Tourout a été affecté à la BFC de Winnipeg, au Manitoba, à nouveau comme patrouilleur, avec le grade de caporal.^{Note de bas de page 641}

16. Alors qu’il était en poste à Winnipeg, l’adj Tourout a effectué une période de service au Kosovo. Il est passé d’agent-patrouilleur à enquêteur de la PM. Après avoir été promu au grade de caporal-chef, il a travaillé comme commandant de quart. L’adj Tourout a continué de progresser, étant nommé responsable des enquêtes, puis de la formation. Après sa promotion au grade de sergent en 2003, l’adj Tourout a été affecté comme sergent en charge des opérations de patrouille policière.^{Note de bas de page 642}

17. À l’été 2003, l’adj Tourout a été envoyé de nouveau à Gander comme commandant adjoint du détachement de la PM. Il a occupé ce poste pendant trois ans. Puis, l’adj Tourout a été promu au grade d’adjudant en 2006 et affecté au SNEFC RO comme gestionnaire de cas.^{Note de bas de page 643}

18. Durant sa carrière au sein de la PM et du SNEFC, l’adj Tourout a complété un certain nombre de cours de formation de la PM, y compris sa qualification au niveau NQ5A en 1995, au niveau NQ6A en 2003 et au niveau NQ6B en 2006.^{Note de bas de page 644} Il a complété sa formation d’enquêteur criminel de la PM en 2001 et il a reçu une formation en gestion des cas graves en 2007.^{Note de bas de page 645} Il a également suivi des cours dispensés par des corps policiers civils traitant notamment des enquêtes sur les lieux d’un crime et des fouilles et perquisitions, avec le service de police de Winnipeg, et de la gestion des cas graves, avec la Police provinciale de l’Ontario; il a aussi suivi le cours d’enquêteur de la GRC et le cours sur les entrevues et les interrogatoires de Reid.^{Note de bas de page 646}

19. Avant de superviser l’enquête du cplc Ritco, l’adj Tourout n’avait pas effectué ou supervisé d’enquêtes sur des morts subites.^{Note de bas de page 647}

L’adjudant-maître Barry Watson

20. L’adjudant-maître Barry Watson (adjuc à la retraite Watson au moment de son témoignage devant la CPPM en octobre 2012) était l’adjudant-maître du détachement et le commandant par intérim du détachement de la région de l’Ouest du SNEFC en 2008; à ce titre, il a supervisé l’enquête de 2008 sur la mort subite. Au moment de son témoignage, il avait 21 ans d’expérience dans les services policiers.^{Note de bas de page 648} Il a joint les FC en 1985 et a d’abord servi comme membre de l’infanterie, dont une affectation outre-mer, à Chypre, en 1988. En 1989, il est devenu membre de la police militaire.^{Note de bas de page 649} Il a été envoyé en poste comme caporal à la BFC de Suffield en 1990, où il assumait des fonctions de patrouille. En 1994, il a été promu au grade de caporal-chef et affecté à la BFC de Cold Lake, où il a assumé des fonctions de patrouille et participé à des opérations de sécurité.^{Note de bas de page 650} En 1997, il a été promu au grade de sergent et affecté à la BFC de Dundurn en tant que commandant de détachement de la PM. En 2000, il a été envoyé en mission à l’étranger, en Bosnie, et en 2002, il a été en poste en Israël et en Syrie.^{Note de bas de page 651}

21. En 2004, l’adjum Watson a été affecté au SNEFC RO en tant qu’adjudant-maître du détachement. Puis, en 2007, il a été envoyé en mission en Afghanistan. Par la suite, il a repris son poste d’adjudant-maître du détachement au SNEFC RO, qui est celui qu’il occupait au moment du suicide du cpl Langridge. Ses fonctions englobaient la supervision de toutes les enquêtes en cours du SNEFC. Il était également responsable du recrutement, de la discipline et des opérations courantes du détachement.^{Note de bas de page 652} Il ne participait pas à la conduite au jour le jour des enquêtes, dont le nombre atteignait normalement entre 30 et 50 à tout moment donné. Plutôt, les gestionnaires de cas l’informaient de la progression des enquêtes, car ils étaient directement en contact avec les enquêteurs. Il n’examinait pas les entrées dans le SISEPM sur une base quotidienne et n’assistait pas aux réunions entre les gestionnaires de cas et les enquêteurs.^{Note de bas de page 653} Il intervenait plus directement dans une enquête seulement lorsque cela était nécessaire.^{Note de bas de page 654} Entre mars et juillet 2008, l’adjum Watson était le commandant par intérim du détachement SNEFC RO.

22. En termes de formation comme enquêteur de la PM et du SNEFC, l’adjum Watson a complété la formation de base de la police militaire, soit la qualification de niveau NQ3 de la PM en 1989,^{Note de bas de page 655} et celle de niveau NQ5A en 1991. Il a obtenu la qualification NQ6A, qui requiert une formation d’environ un mois, lors de sa promotion au grade de sergent,^{Note de bas de page 656} de même que la qualification de niveau NQ6B, aussi d’une durée d’un mois, en 2001, au moment où il a été promu au grade d’adjudant.^{Note de bas de page 657} En 2004, il a complété le cours d’enquêteur criminel de la PM, une condition essentielle pour entrer au SNEFC,^{Note de bas de page 658} lequel dure environ trois semaines et couvre les techniques d’enquête avancées. Parmi les autres qualifications de l’adjum Watson au moment de l’enquête de 2008, il y avait un cours de formation hors fonction (OST) en gestion des cas graves, d’une durée de trois semaines et portant sur la gestion des cas importants qui chevauchent plusieurs compétences et impliquent plusieurs forces policières,^{Note de bas de page 659} qu’il a terminé en 2006.^{Note de bas de page 660}

23. L’adjum Watson avait de l’expérience dans la conduite et la supervision des enquêtes sur des morts subites, après avoir participé à environ 26 enquêtes sur des morts subites en Afghanistan, portant généralement sur des décès survenus sur le champ de bataille, et quelque trois enquêtes sur des morts subites au Canada.^{Note de bas de page 661} Bien qu’il n’ait jamais mené d’enquête sur un suicide comme enquêteur principal, il possédait une expérience de la supervision des enquêtes sur des suicides, ainsi que sur des décès accidentels et des morts au combat.^{Note de bas de page 662}

Le major Brian Frei

24. Le Maj Brian Frei (lcol Frei au moment de son témoignage devant la CPPM en octobre 2012) était le commandant adjoint du SNEFC au moment de l’enquête sur la mort subite du cpl Langridge.^{Note de bas de page 663} Il a examiné le rapport d’enquête et a souscrit à ses conclusions le 3 juillet 2008.^{Note de bas de page 664}

25. Le Maj Frei s’est enrôlé en 1991 et a fréquenté le Collège militaire royal du Canada jusqu’à l’obtention de son diplôme en 1995.^{Note de bas de page 665} Il a complété une maîtrise en physique^{Note de bas de page 666} à l’Université Queen’s avant de suivre la formation de la PM à la BFC de Borden en 1997.^{Note de bas de page 667} Il a été affecté à la BFC d’Esquimalt en janvier 1998, où il a agi comme officier responsable des opérations de sécurité pendant environ un an et demi avant d’être nommé Grand Prévôt adjoint pour la région du Pacifique.^{Note de bas de page 668}

26. En 2000, le Maj Frei a été affecté au SNEFC en tant qu’enquêteur au sein du Détachement des enquêtes délicates à Ottawa. Il est demeuré à Ottawa pendant environ deux ans et a achevé son affectation au poste d’officier responsable des opérations.^{Note de bas de page 669}

27. Le Maj Frei a été envoyé en mission en Bosnie comme commandant du détachement du SNEFC en 2003. Il est revenu au Canada à l’été 2003 et a été affecté comme commandant du détachement du SNEFC, région de l’Atlantique. Il est resté dans ce poste pendant deux ans avant de retourner à Ottawa comme adjoint exécutif du GPFC, un poste qu’il a occupé pendant les deux années qui ont suivi.^{Note de bas de page 670}

28. À l’été 2007, le Maj Frei a été réaffecté au SNEFC comme commandant adjoint, sous les ordres du lcol Garrick. Il a occupé ce poste jusqu’à l’automne 2008, lorsqu’il a été choisi comme commandant de la compagnie de la PM des FC en Afghanistan; il est parti en mission en octobre 2009. En juin 2012, le Maj Frei a été nommé commandant du SNEFC.^{Note de bas de page 671}

29. Le Maj Frei a mené diverses enquêtes au cours de la période où il a été enquêteur. Cependant, il n’a jamais mené une enquête sur une mort subite.^{Note de bas de page 672}

Le lieutenant-colonel Bud Garrick

30. Le lcol Bud Garrick (lcol à la retraite Garrick au moment de son témoignage devant la CPPM en octobre 2012) était le commandant du SNEFC au moment de l’enquête sur la mort subite du cpl Langridge.^{Note de bas de page 673} Il n’y a aucune indication que le lcol Garrick ait été impliqué dans cette enquête dans un rôle d’enquête, de supervision ou de conseil. Il ne semble pas avoir été consulté sur ce dossier alors qu’il était commandant du SNEFC.

31. Le lcol Garrick est entré dans la PM en 1981 comme soldat. Il a été envoyé en poste à la BFC d’Edmonton après sa formation de base de la PM et a été affecté à des patrouilles et à des enquêtes criminelles. Il est demeuré dans ce poste pendant cinq ans avant d’être envoyé à Cold Lake, en Alberta, en tant que policier militaire pour une période de cinq ans. Par la suite, il a de nouveau travaillé dans les services de patrouille et les enquêtes criminelles.^{Note de bas de page 674}

32. Le lcol Garrick a ensuite été accepté dans le programme de formation universitaire pour les sous-officiers et a fréquenté l’Université du Manitoba, obtenant un diplôme en criminologie. Puis il s’est inscrit au cours d’officier de la PM. Après sa formation d’officier, le lcol Garrick a été affecté comme commandant de section de l’Unité des enquêtes spéciales à Winnipeg.^{Note de bas de page 675}

33. En 1997, suite à la création du SNEFC, le lcol Garrick a été transféré à Ottawa comme officier des opérations du SNEFC pour la Région centrale, poste qu’il a occupé pendant deux ans. Il a ensuite été affecté à la Section des enquêtes délicates du SNEFC, où il est aussi demeuré deux ans. Par la suite, il a été envoyé en mission en Syrie et en Bosnie, où il a dirigé une équipe d’enquêteurs ciblant la corruption et le marché noir.^{Note de bas de page 676}

34. À son retour au Canada, le lcol Garrick a été affecté au Détachement du soutien des enquêtes du SNEFC, où il s’est occupé principalement de surveillance, de renseignement criminel, de polygraphe et de criminalité informatique. Il est resté à ce poste pendant deux ans avant d’être affecté comme Grand Prévôt adjoint, supervisant l’élaboration des politiques, la gestion des dossiers et les demandes d’accès à l’information. Il a occupé cette fonction pendant un an, puis a été affecté à Greenwood, en Nouvelle-Écosse, comme commandant du détachement de la PM pour une période de deux ans.^{Note de bas de page 677}

35. En 2005, le lcol Garrick est retourné à Ottawa comme officier supérieur des opérations pour le SNEFC. En 2006, il a été promu au grade de lieutenant-colonel et a pris le commandement du SNEFC. Il a occupé ce poste pendant deux ans avant d’assumer les fonctions de directeur général adjoint du Service canadien de renseignements criminels en juin 2008. En 2009, il est passé à la pratique privée comme consultant.^{Note de bas de page 678}

Les enquêtes de 2009 et de 2010 : premier plus proche parent et négligence criminelle

Le matelot-chef Eric McLaughlin

36. Le Matc Eric McLaughlin (m 2 McLaughlin au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) était l’un des enquêteurs initialement assigné à l’enquête de 2009.^{Note de bas de page 679} Il a travaillé à cette enquête avec le Maj Dandurand entre novembre 2009 et la mi-janvier 2010, lorsqu’il a participé au déploiement en Haïti.^{Note de bas de page 680} Il a aussi eu une participation très limitée dans l’enquête de 2008, prenant des notes durant l’entrevue du cplc Fitzpatrick menée par le cplc Ritco.^{Note de bas de page 681}

37. Le Matc McLaughlin est entré dans les FC en septembre 2001.^{Note de bas de page 682} Après avoir terminé sa formation de base, il a été envoyé à l’École de la police militaire pour y suivre la formation de niveau NQ3.^{Note de bas de page 683} Il a complété cette formation en février 2003,^{Note de bas de page 684} et pendant les trois années qui ont suivi, il a été en poste à la BFC d’Edmonton en tant que policier militaire sur la base.^{Note de bas de page 685} En 2006, il a été détaché auprès du SNEFC RO.^{Note de bas de page 686} Cette affectation a duré un an et a permis au Matc McLaughlin de participer au travail du SNEFC.^{Note de bas de page 687} A la fin de cette année, il est retourné à son unité pour compléter deux mois supplémentaires de fonctions de patrouille, jusqu’à ce qu’il soit officiellement nommé en poste au SNEFC en 2007.^{Note de bas de page 688} Il a terminé son cours d’enquêteur criminel de la PM en novembre 2007.^{Note de bas de page 689} Il est demeuré au SNEFC RO jusqu’en 2012.^{Note de bas de page 690} Au moment de l’audience, il occupait un poste à l’École de la police militaire des FC.^{Note de bas de page 691}

38. Au moment de sa participation à l’enquête de 2009, il avait été membre du SNEFC depuis un peu plus de deux ans, sans compter sa période de détachement. Il avait acquis de l’expérience dans la conduite de moins d’une dizaine d’enquêtes pour négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 692} Sa formation policière officielle jusqu’à ce point, outre les cours de formation requis de la PM et le cours d’enquêteur criminel, consistait en une formation sur l’utilisation de la force, une formation sur la recevabilité des déclarations, ainsi qu’une formation d’enquêteur dans les cas d’agression sexuelle.^{Note de bas de page 693}

Le caporal-chef David Mitchell

39. Suite au départ du Matc McLaughlin, le cplc David Mitchell (sgt Mitchell au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) a assisté le Maj Dandurand dans l’enquête de 2009, entre la mi-février et la fin mars 2010.^{Note de bas de page 694} À la fin de mars 2010, le cplc Mitchell a assumé un rôle plus central; en effet, il a mené l’enquête jusqu’au début de septembre 2010, lorsqu’il a quitté le détachement pour aller en affectation.^{Note de bas de page 695} Il a été désigné enquêteur principal dès le début de l’enquête de 2010, soit en mai 2010, et a occupé ce poste jusqu’à son départ en septembre 2010.^{Note de bas de page 696}

40. Le cplc Mitchell a joint les Forces canadiennes en 2002 et il a reçu ses titres de compétence comme policier militaire à l’été 2003.^{Note de bas de page 697} Sa première affectation a été à la 5^e Escadre de Goose Bay, dans le nord du Labrador, où il est resté jusqu’en 2006.^{Note de bas de page 698} Il a ensuite été affecté au 1^er Peloton de la police militaire à Edmonton, où il est demeuré deux ans et demi,^{Note de bas de page 699} suivi d’une affectation au poste de garde de la police militaire à la BFC d’Edmonton, où il a passé un peu de temps à effectuer des tâches de patrouille avant d’être affecté au SNEFC RO en août 2009.^{Note de bas de page 700} Il est resté au SNEFC RO jusqu’au début de septembre 2010, lorsqu’il a reçu instruction de compléter le volet en résidence de son cours de la QEL et, immédiatement après, il a entrepris un détachement d’un an à la GRC.^{Note de bas de page 701} Au moment de l’audience, il était en poste en Afghanistan comme policier militaire.^{Note de bas de page 702}

41. Le cplc Mitchell a débuté en tant que stagiaire quand il s’est joint au SNEFC en août 2009.^{Note de bas de page 703} Pendant sa période de stage, il travaillait sous la supervision d’un membre qualifié et n’a pas été désigné comme enquêteur principal dans aucun dossier.^{Note de bas de page 704} Le Maj Dandurand était officiellement en charge de l’enquête de 2009 jusqu’à la fin du stage du cplc Mitchell à la fin de mars 2010. Toutefois, le cplc Mitchell était responsable de la plupart des démarches effectuées dans ce dossier.^{Note de bas de page 705} Il a également démontré qu’il devançait ses pairs et son stage a été écourté.^{Note de bas de page 706}

42. Le cplc Mitchell n’avait pas beaucoup d’expérience dans la conduite d’enquêtes sérieuses et délicates avant de devenir enquêteur principal pour les enquêtes de 2009 et de 2010. Lorsqu’il a débuté au sein du SNEFC, une bonne partie de son temps a été consacrée à l’achèvement des cours de formation requis. Il a participé à un cours d’endoctrinement du SNEFC d’une durée d’une semaine en septembre et au cours sur les enquêtes criminelles de la PM, qui s’est déroulé de la mi-octobre à la fin novembre 2009.^{Note de bas de page 707} Cela signifie, qu’avant sa participation à l’enquête de 2009, le cplc Mitchell avait, selon sa propre estimation, un peu plus de trois mois entiers d’expérience dans les enquêtes sérieuses et délicates.^{Note de bas de page 708} Au cours de cette période de trois mois, le cplc Mitchell a participé à quelques enquêtes sérieuses et délicates, y compris une affaire de documents falsifiés, quelques enquêtes sur des agressions sexuelles, et des enquêtes d’autres membres de la police militaire, mais comme il était stagiaire, il n’a pas été enquêteur principal.^{Note de bas de page 709} Il n’avait pas participé en tant que membre du SNEFC à des enquêtes pour négligence dans l’exécution d’une tâche militaire ni à aucune enquête de négligence criminelle avant sa participation aux enquêtes de 2009 et de 2010.^{Note de bas de page 710} Mise à part la formation requise de la PM, il ne semble pas que le cplc Mitchell ait suivi d’autres cours en lien avec les enquêtes policières avant d’entreprendre l’enquête de 2009 ou celle de 2010.^{Note de bas de page 711}

Le sergent Scott Shannon

43. Le sgt Scott Shannon a pris le relais comme enquêteur principal dans l’enquête de 2009 en septembre 2010, après le départ du cplc Mitchell.^{Note de bas de page 712} Il est demeuré enquêteur principal jusqu’à la conclusion de l’enquête.^{Note de bas de page 713} Bien qu’il n’ait jamais été officiellement affecté à l’enquête de 2010, il a effectué un examen théorique de la plainte qui a été inclus dans la présentation PowerPoint finale destinée à l’équipe de commandement.^{Note de bas de page 714}

44. Le sgt Shannon s’est joint aux FC en juillet 1999.^{Note de bas de page 715} Après une formation de base, il a complété sa formation de niveau NQ3 à l’École de la police militaire en février 2001.^{Note de bas de page 716} Il a ensuite été affecté au Détachement de la 17^e Escadre à Dundurn, en Saskatchewan, où il a servi durant quatre années et demie, au cours desquelles il a participé à son premier déploiement international dans le golfe Persique, où il a exercé des fonctions générales de patrouille.^{Note de bas de page 717} En septembre 2004, le sgt Shannon a complété le cours d’enquêteur criminel de la PM^{Note de bas de page 718} et, en 2005, il est devenu membre du SNEFC.^{Note de bas de page 719} Le sgt Shannon a servi au sein du SNEFC, à Halifax, pendant les six années qui ont suivi,^{Note de bas de page 720} puis il a été transféré à Edmonton et au détachement du SNEFC RO en septembre 2010.^{Note de bas de page 721} Au moment de l’audience, il était posté au 1^er Régiment de la police militaire à Edmonton, où il a été l’adjudant du peloton de soutien.^{Note de bas de page 722}

45. En ce qui concerne sa formation, le sgt Shannon a suivi un certain nombre de cours de techniques policières avant de participer aux enquêtes de 2009 et de 2010, y compris un cours de la GRC consacré aux enquêtes sur les scènes de crime, ainsi que des cours internes sur l’identification et la collecte de preuves médico-légales, la cybercriminalité, les enquêtes dans les cas d’agression sexuelle et l’examen des scènes de crimes électroniques.^{Note de bas de page 723} Il n’avait pas suivi le cours sur les entrevues judiciaires offert par les FC.

46. En plus de compléter les cours de police suivis en cours d’emploi, le sgt Shannon a obtenu un diplôme en application de la loi, un diplôme en justice pénale et, au moment de l’audience, il étudiait en vue d’obtenir une maîtrise en administration publique.^{Note de bas de page 724}

47. Le sgt Shannon a mené 109 enquêtes criminelles en tant qu’enquêteur principal au cours de sa carrière.^{Note de bas de page 725} Avant de participer à l’enquête de 2009, il avait mené trois enquêtes différentes sur la négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 726} Il avait également participé à la rédaction et à la révision de politiques militaires, en particulier l’IPO du SNEFC sur les morts subites,^{Note de bas de page 727} mais n’avait aucune expérience préalable dans une enquête portant sur une accusation de négligence criminelle ayant causé la mort ou toute autre accusation en lien avec la négligence criminelle.^{Note de bas de page 728}

L’adjudant Blair Hart

48. L’adj Blair Hart était adjudant des opérations et a agi comme gestionnaire de cas depuis le début des enquêtes de 2009 et de 2010 jusqu’en juillet 2010.^{Note de bas de page 729} Son mandat comme adjudant des opérations a coïncidé avec la période durant laquelle le Matc McLaughlin a été affecté à l’enquête de 2009 et, subséquemment, avec celle où le cplc Mitchell a travaillé sur les enquêtes de 2009 et de 2010. À l’été 2010, l’adj Hart a assumé le poste d’adjudant des opérations de soutien.^{Note de bas de page 730} Quoi que beaucoup moins impliqué dans la gestion quotidienne des dossiers d’enquête, y compris les enquêtes de 2009 et de 2010,^{Note de bas de page 731} il était encore membre de l’équipe de commandement et devait prendre la relève lorsque l’adj Bonneteau n’était pas disponible.^{Note de bas de page 732}

49. L’adj Hart a commencé sa carrière militaire comme réserviste en 1980.^{Note de bas de page 733} En 1986, il a joint la Force régulière et, après une formation de base, a complété sa formation de niveau NQ3 à l’École de la police militaire en novembre 1986.^{Note de bas de page 734} En 1987, il a été affecté comme policier militaire formé à la BFC de Shilo, au Manitoba;^{Note de bas de page 735} il a ensuite été muté à l’Unité de la garde de sécurité militaire au Haut-commissariat du Canada à New Delhi, en Inde, puis à l’École de la police militaire des FC, d’abord dans un rôle de sécurité puis dans un rôle d’enseignement.^{Note de bas de page 736} En juillet 2001, il a été affecté au SNEFC à Borden, où il a complété sa formation d’enquêteur criminel de la PM en octobre 2001.^{Note de bas de page 737} Durant cette affectation, il a servi en Bosnie comme enquêteur du SNEFC.^{Note de bas de page 738} En 2005, il a été envoyé au SNEFC RO et, au cours de cette affectation, il a participé à la mission en Afghanistan.^{Note de bas de page 739} À son retour au Canada, il a été affecté à la BFC d’Edmonton puis, en 2009, il est retourné au SNEFC RO.^{Note de bas de page 740} Il a servi comme adjudant des opérations pendant environ 12 à 14 mois, après quoi il est devenu adjudant des opérations de soutien, supervisant les programmes des renseignements criminels et de lutte antidrogue.^{Note de bas de page 741} En 2011, il a été envoyé en poste à Halifax et au bureau du SNEFC, région de l’Atlantique, où il se trouvait au moment de son témoignage.^{Note de bas de page 742}

50. L’adj Hart était policier militaire depuis 23 ans et avait travaillé au SNEFC pendant six de ces années lorsqu’il a été impliqué dans l’enquête de 2009.^{Note de bas de page 743} Il a été promu adjudant par intérim en décembre 2008, ce qui veut dire qu’il aurait eu à peu près un an d’expérience comme superviseur avant de participer à l’enquête de 2009.^{Note de bas de page 744}

51. L’adj Hart avait de l’expérience dans la conduite d’enquêtes portant sur un éventail de cas d’allégations de négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 745} Il a aussi agi comme superviseur dans une enquête portant sur des allégations similaires à de la négligence criminelle causant la mort, mais dont les faits n’avaient aucune ressemblance avec les faits relatifs au suicide du cpl Langridge.^{Note de bas de page 746} Il n’avait aucune expérience pertinente à l’infraction prévue au Code criminel concernant l’obligation des personnes dirigeant l’exécution d’un travail de prévenir les lésions corporelles et n’avait pas connaissance qu’une telle accusation ait déjà été portée dans le contexte des FC.^{Note de bas de page 747}

L’adjudant Sean Bonneteau

52. L’adj Sean Bonneteau (adjudant à la retraite Bonneteau au moment de son témoignage devant la CPPM en septembre 2012) était adjudant des opérations pour les enquêtes de 2009 et de 2010, à compter de l’été 2010 et jusqu’à la conclusion des deux dossiers.^{Note de bas de page 748} La période durant laquelle il a été adjudant des opérations a coïncidé avec le rôle du sgt Shannon comme enquêteur principal dans l’enquête de 2009 et l’examen fait par le sgt Shannon de l’enquête de 2010.

53. L’adj Bonneteau est entré dans les FC en juillet 1987.^{Note de bas de page 749} Il a débuté sa carrière dans l’Armée de l’air comme technicien en armes aériennes jusqu’à son passage à la branche de la police militaire en janvier 2001.^{Note de bas de page 750} En octobre 2001, il a complété son cours de niveau NQ3 de la PM et a été affecté comme patrouilleur au détachement de la PM de la BFC d’Edmonton.^{Note de bas de page 751} Il a ensuite été affecté au SNEFC RO en avril 2003 comme enquêteur^{Note de bas de page 752} et il a complété le cours de formation d’enquêteur criminel de la PM en octobre 2003.^{Note de bas de page 753} En juillet 2006, l’adj Bonneteau a été envoyé en mission en Afghanistan, où il a assuré la sécurité d’une équipe travaillant à l’extérieur de la base des Forces canadiennes et, par la suite, il a travaillé comme enquêteur du SNEFC.^{Note de bas de page 754} En août 2007, il a été affecté de nouveau au SNEFC RO et a été choisi pour devenir spécialiste du détecteur de mensonges. Il a suivi le cours d’examinateur polygraphiste durant une période d’étude et de formation intense allant d’août 2007 à mars 2008, après quoi il est devenu polygraphiste pour la région de l’Ouest.^{Note de bas de page 755} Au cours des années suivantes, il a aussi eu trois courtes affectations en Afghanistan.^{Note de bas de page 756} En juillet 2010, il a été affecté comme adjudant des opérations pour le SNEFC RO et coordonnateur du polygraphe pour le SNEFC.^{Note de bas de page 757} Il a pris sa retraite de l’armée en mai 2011, peu de temps après la conclusion des enquêtes de 2009 et de 2010.^{Note de bas de page 758}

54. L’adj Bonneteau n’était policier militaire que depuis 17 mois lorsqu’il est devenu membre du SNEFC.^{Note de bas de page 759} Il s’agit d’un passage très rapide de la PM régulière à ce qui était considéré comme un rang de plus haut niveau au sein du SNEFC.^{Note de bas de page 760} Alors qu’il était au SNEFC, l’adj Bonneteau a rapidement gravi les échelons vers un poste de supervision, allant du grade de caporal à celui d’adjudant au cours des cinq années qu’il a passées au SNEFC.^{Note de bas de page 761} Il est devenu adjudant en juin 2010,^{Note de bas de page 762} quelques semaines seulement avant d’assumer des fonctions de supervision dans les enquêtes de 2009 et de 2010. Sa seule autre expérience de supervision avant sa participation aux enquêtes de 2009 et de 2010 semble avoir été acquise comme chef d’équipe d’une enquête en Afghanistan pendant une période de deux semaines.^{Note de bas de page 763}

55. En termes de formation, l’adj Bonneteau a suivi un cours d’enquêteur pour les cas d’agression sexuelle contre des adultes ou des enfants, le cours d’examinateur polygraphiste, un cours sur les entrevues judiciaires et un cours d’enquêteur dans les cas de crimes graves; il a aussi participé à plusieurs séminaires sur divers sujets, y compris la gestion des cas graves et les informateurs.^{Note de bas de page 764} L’adj Bonneteau a mené des enquêtes sur un large éventail d’infractions de nature militaire ou en vertu du Code criminel, mais a été incapable de dire avec certitude s’il avait déjà enquêté sur des allégations de négligence criminelle ou de négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 765} Il n’avait jamais participé à une enquête relative au défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence ou au défaut d’un employeur d’assurer un milieu de travail sécuritaire à ses employés.^{Note de bas de page 766}

Le major Daniel Dandurand

56. Le Maj Daniel Dandurand était le commandant du détachement de la RO pendant toute la durée des enquêtes de 2009 et de 2010.^{Note de bas de page 767} Il était aussi commandant du détachement lorsque l’omission de divulguer la note de suicide du cpl Langridge a été découverte, après la conclusion de l’enquête de 2008, et que la note a été remise aux Fynes subséquemment.^{Note de bas de page 768}

57. Le Maj Dandurand a joint les FC en 1994 dans le cadre du programme de formation des officiers de la force régulière.^{Note de bas de page 769} Il n’a pas réussi à devenir pilote et s’est alors inscrit à l’École de la police militaire, à Borden, complétant sa formation en mai 2002.^{Note de bas de page 770} Il a commencé sa carrière dans la branche de la PM en effectuant d’abord une période d’emploi provisoire pour les officiers d’une durée d’un an.^{Note de bas de page 771} Il a passé les six premiers mois à la BFC de Petawawa, où il s’est familiarisé avec les procédures d’un détachement et a effectué des tâches de patrouille.^{Note de bas de page 772} Il a ensuite été envoyé au SNEFC à Ottawa pendant six mois, où il a travaillé au sein de la cellule des enquêtes délicates du SNEFC, un détachement qui traitait des crimes les plus délicats et les plus graves sur lesquels enquêtait le SNEFC.^{Note de bas de page 773} Il a servi en Afghanistan en 2003 comme commandant de peloton de la PM multinationale et a passé environ huit mois là-bas,^{Note de bas de page 774} retournant ensuite à Ottawa pour travailler comme adjoint exécutif du Grand Prévôt.^{Note de bas de page 775} À l’été 2005, il a été affecté au Royaume-Uni en tant que commandant en second d’une compagnie de la PM. Alors qu’il occupait ce poste, il a été envoyé en mission en Irak dans le cadre de la participation du Royaume-Uni aux opérations dans la région.^{Note de bas de page 776} Du Royaume-Uni, il a été affecté directement comme commandant du détachement de la région de l’Ouest en juillet 2008.^{Note de bas de page 777} Il est resté à ce poste jusqu’en juillet 2011.^{Note de bas de page 778} Au moment de l’audience, le Maj Dandurand était commandant de l’École de la police militaire des FC.^{Note de bas de page 779}

58. Avant d’occuper le poste de commandant du détachement, le Maj Dandurand avait été policier militaire pendant six ans, mais son expérience au sein du SNEFC provenait des six mois passés au SNEFC durant sa période d’emploi provisoire,^{Note de bas de page 780} soit cinq ans avant de devenir commandant du détachement.^{Note de bas de page 781} Il n’a terminé son cours d’enquêteur criminel de la PM que plusieurs mois après être devenu commandant du détachement, une situation qu’il ne considérait pas inhabituelle.^{Note de bas de page 782} Il a eu une exposition limitée aux enquêtes de la PM durant son emploi provisoire. Le reste de son expérience a été acquis à l’étranger, dont une partie importante dans des zones de conflit.

59. Le Maj Dandurand n’avait pas fait d’enquête sur une mort subite, ni aucune enquête portant sur le défaut de fournir les choses nécessaires à l’existence ou le défaut d’un employeur d’assurer un milieu de travail sécuritaire à ses employés.^{Note de bas de page 783} Il avait participé à une enquête portant sur des allégations de négligence dans l’exécution d’une tâche militaire, qui comprenait une allégation d’application et de compréhension erronées de la politique,^{Note de bas de page 784} mais qui n’était pas par ailleurs similaire à l’enquête de 2009. La formation du Maj Dandurand consistait à avoir suivi le cours de la PM, le cours d’enquêteur criminel de la PM et un cours sur la gestion des cas graves,^{Note de bas de page 785} ainsi que des séminaires de perfectionnement professionnel. La preuve semble indiquer qu’il n’a suivi aucune autre formation spécialisée en matière d’enquête.^{Note de bas de page 786}

Le lieutenant-colonel Gilles Sansterre

60. Le lcol Gilles Sansterre a été le commandant du SNEFC d’août 2008 à avril 2011.^{Note de bas de page 787} Il était commandant pendant toute la durée des enquêtes de 2009 et de 2010, sauf les dernières semaines. Il était aussi commandant lorsque l’omission de divulguer la note de suicide du cpl Langridge a été découverte, après la conclusion de l’enquête de 2008, et que la note a été remise aux Fynes subséquemment.

61. Le lcol Sansterre a joint les rangs de l’armée en mars 1985^{Note de bas de page 788} et a complété son cours de niveau NQ3 en juillet de la même année.^{Note de bas de page 789} Il a été affecté à Halifax comme policier militaire, a complété une formation universitaire en 1993 et ​​a ensuite été nommé officier dans la branche de la police militaire.^{Note de bas de page 790} De là, il a eu des affectations à Halifax, à Winnipeg ainsi qu’à Borden, à l’École de la police militaire.^{Note de bas de page 791} Il a été envoyé en mission au Kosovo et en Afghanistan à trois reprises pour y mener des enquêtes.^{Note de bas de page 792} En 2001, il a été muté à Ottawa au poste de Grand Prévôt adjoint, Service national des enquêtes.^{Note de bas de page 793} Au cours des trois années suivantes, il a commandé deux détachements différents – le détachement du soutien et celui de la Région centrale.^{Note de bas de page 794} Il a été promu au grade de lieutenant-colonel en 2006 et a ensuite été nommé aux postes de Grand Prévôt adjoint, Gestion des ressources, et de Grand Prévôt adjoint, Normes professionnelles.^{Note de bas de page 795} En août 2008, il a pris le commandement du SNEFC.^{Note de bas de page 796} Au moment de l’audience, il était commandant adjoint du groupe de la police militaire nouvellement formé.^{Note de bas de page 797}

62. Le lcol Sansterre n’a pas suivi le cours d’enquêteur criminel de la PM, mais il avait suivi un cours général en techniques d’enquête donné par la police d’Ottawa.^{Note de bas de page 798} À deux reprises, il a travaillé à des enquêtes sur des morts subites impliquant un suicide, mais seulement comme premier intervenant.^{Note de bas de page 799} Il n’avait jamais eu l’occasion d’enquêter sur une allégation de négligence criminelle, mais il avait déjà enquêté sur des allégations de négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 800}

4.1 L’enquête de 2008

4.1.1 Enquête sur la mort subite

Questions soulevées par les plaignants

1. Les plaignants soulèvent de nombreuses préoccupations au sujet de la façon dont l’enquête de 2008 sur la mort subite du cpl Stuart Langridge a été menée. Ils allèguent que les enquêteurs du SNEFC chargés d’enquêter sur la mort du cpl Langridge ont mené leur enquête sans but clairement défini ou compris, et qu’ils n’ont pas répondu de manière appropriée aux questions devant faire l’objet d’une enquête.^{Note de bas de page 801} Ils allèguent que les enquêteurs n’ont pas défini la portée de l’enquête de façon appropriée et que le SNEFC, dans son ensemble, n’a pas donné une orientation adéquate à cet égard. En général, ils allèguent que les membres du SNEFC qui ont participé à l’enquête n’avaient pas les compétences, le professionnalisme, l’expérience et la formation nécessaires pour conduire cette enquête.^{Note de bas de page 802}

2. En plus de ces allégations générales, les plaignants soulèvent un certain nombre de questions spécifiques, plusieurs portant sur le traitement de la scène du décès, y compris des allégations de manque de respect envers la dépouille du cpl Langridge.

3. Les personnes visées par la plainte nient les allégations et affirment qu’ils ont suivi toutes les politiques et procédures pertinentes pour les enquêtes de police générales qui étaient en vigueur à l’époque. Ils nient également les allégations spécifiques liées au traitement de la scène du décès et, en particulier, ils nient qu’il y a eu un manque de respect envers la dépouille du cpl Langridge.

4. Un examen détaillé des événements entourant la découverte du corps du cpl Langridge et des actions des enquêteurs du SNEFC présents sur les lieux est essentiel pour évaluer les allégations tant générales que spécifiques visant cet aspect de l’enquête de 2008.

Réponse initiale à la mort du cpl Langridge

5. À 15 h 20, le samedi 15 mars 2008, le cpl Roger Hurlburt a ouvert la porte de la chambre F314 du bloc 164 de la caserne et a découvert le corps du cpl Langridge pendu à une boucle nouée autour du cou.^{Note de bas de page 803} Le cpl Langridge ne s’était pas rapporté au comptoir de service à l’heure prévue (tel que l’exigeaient les conditions que le régiment lui avait imposées). Constatant que le cpl Langridge n’avait pas répondu au téléphone ni aux appels lancés devant la porte verrouillée de sa chambre de la caserne où il avait passé la plus grande partie des 24 dernières heures, le cpl Hurlburt est retourné au centre de service afin de signaler la situation. Le cpl Hurlburt a obtenu une clé du sgt Trent Hiscock, l’officier de service ce jour-là, et a reçu l’ordre d’ouvrir la porte et d’entrer dans la pièce. Quand il est retourné à la caserne et a découvert le corps, le cpl Hurlburt a constaté que la peau du cpl Langridge était froide et qu’il n’y avait aucun pouls.^{Note de bas de page 804} Le cpl Hurlburt est revenu en véhicule au centre de service et a informé le sgt Hiscock de la mort du cpl Langridge. Le sgt Hiscock a ordonné au cpl Hurlburt de retourner à la chambre de la caserne et d’y attendre l’arrivée de la police militaire.

6. On ignore précisément quand le régiment a signalé le décès au personnel d’urgence mais, à 15 h 45 le 15 mars 2008, le Sdt Jesse Neill du Service des incendies de la garnison de la BFC d’Edmonton (SIGE) a contacté la 1^ère Unité de la police militaire.^{Note de bas de page 805} Il a informé le sgt Pierre Rioux que les pompiers de la base répondaient à un appel signalant qu’un décès était survenu dans la pièce F314, au 164 chemin Ortona. Le cpl Scott Broadbent et le cpl Tyler James Bruce-Hayes, membres de la PM, ont été dépêchés sur les lieux. Ils sont arrivés à environ 15 h 46, en même temps que du personnel de la caserne de pompiers de la base.^{Note de bas de page 806}

7. Le cpl Hurlburt a laissé entrer le cplc Ken Munro du SIGE dans la pièce, le premier à y pénétrer après que le corps du cpl Langridge ait été découvert.^{Note de bas de page 807} Le cpl Bruce-Hayes est entré en même temps, a franchi le seuil de la pièce, mais n’est pas allé plus loin que le corps.^{Note de bas de page 808} Le cplc Munro a vérifié les signes vitaux et n’a détecté aucun pouls ou respiration. Il a observé que le visage du cpl Langridge était pâle et que des marques de cyanose étaient évidentes (l’apparition d’une coloration bleue ou pourpre sur la peau causée par le manque d’oxygène dans le sang) autour des lèvres et de la bouche.^{Note de bas de page 809} Ces observations ont été confirmées par le cplc Bob Bowen du SIGE.^{Note de bas de page 810} Le cplc Munro s’est ensuite avancé au-delà du corps du cpl Langridge et a récupéré son porte-monnaie et des pièces d’identité de son bureau.

8. Le personnel des services d’incendie est alors resté en dehors de la pièce avec les membres de la PM. Le cpl Bruce-Hayes a observé que le corps était pendu à une barre de traction dans la pièce et que les bras étaient pourpres du coude vers le bas.^{Note de bas de page 811} À 15 h 55, le cpl Bruce-Hayes a commencé à interroger le cpl Hurlburt sur ce qui s’était passé.^{Note de bas de page 812} Pendant ce temps, le sgt Marty Van Delen du SIGE a contacté le Bureau du médecin légiste en chef (ML) à Edmonton, et il a été informé qu’un enquêteur du Bureau du médecin légiste était en chemin.^{Note de bas de page 813}

9. A 15 h 56, soit onze minutes après que le décès ait été signalé à la PM, le 1^er répartiteur de l’unité de la PM a contacté l’adj Ross Tourout du SNEFC et l’a informé du décès.^{Note de bas de page 814} À 16 h 02, les membres du personnel paramédical Jacques Coppens et Steve Gillingham du Service d’incendie et d’ambulance de St. Albert se sont rendus sur les lieux. Ils ont confirmé qu’il n’y avait plus de signes vitaux, notant que la peau était froide et moite, et de couleur pourpre, et ils sont repartis à 16 h 10.^{Note de bas de page 815}

10. À 16 h 05, le sgt Jon Bigelow de l’équipe nationale de lutte antidrogue du SNEFC a reçu un appel téléphonique de l’adjum Barry Watson, l’adjudant-maître du détachement et le commandant par intérim du détachement du SNEFC de la région de l’Ouest (RO) en mars 2008.^{Note de bas de page 816} L’adjum Watson a informé le sgt Bigelow de la découverte du corps du cpl Langridge à la caserne et a demandé son aide pour mener une enquête sur la mort subite sous la direction du cplc Matthew Alan Ritco, qui a été affecté comme enquêteur principal parce qu’il était l’enquêteur de service du SNEFC sur appel ce jour-là.^{Note de bas de page 817} Même si le sgt Bigelow enquêtait sur des affaires de stupéfiants, l’adjum Watson a demandé son aide parce que le SNEFC RO manquait de personnel.^{Note de bas de page 818} Le sgt Bigelow a accepté sans hésitation et il a été invité à contacter le cplc Ritco pour l’informer de la situation. Le sgt Bigelow a donné instruction au cplc Ritco de le rencontrer au SNEFC RO.

11. À 16 h 08, le cpl Bruce-Hayes a été informé que l’adjum Watson avait dépêché des enquêteurs du SNEFC sur la scène. Le cpl Bruce-Hayes a reçu l’ordre de sécuriser les lieux et de ne laisser entrer personne dans la pièce.^{Note de bas de page 819} Le cpl Bruce-Hayes et le cpl Broadbent ont laissé la porte fermée, sont demeurés à l’extérieur de la pièce et ont veillé à ce que le personnel non autorisé n’y entre pas.^{Note de bas de page 820} Avant que les enquêteurs du SNEFC n’arrivent sur les lieux, le cpl Bruce-Hayes et le cpl Broadbent ont consigné leurs observations de la pièce et du corps du cpl Langridge, notant qu’il était pendu à une ceinture de combat nouée autour du cou,^{Note de bas de page 821} précisant aussi la manière dont il était vêtu, le fait qu’il y avait une chaise juste derrière le corps, et prenant note d’une partie du contenu de la pièce.^{Note de bas de page 822}

Les enquêteurs du SNEFC se rendent sur la scène

12. Il y a eu un certain délai entre le signalement du décès du cpl Langridge au SNEFC à 15 h 56 et le début de l’enquête. Avant de se rendre à la BFC d’Edmonton, le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont dû mettre leur uniforme, prendre du matériel et franchir la distance qui les séparait de la base.^{Note de bas de page 823} Les enquêteurs ont chargé des trousses d’enquête (matériel de collecte de preuves, formulaires de déclaration, caméras et équipement) dans un des véhicules de l’unité.^{Note de bas de page 824} Le sgt Bigelow a dit dans son témoignage que le travail fait au détachement avait pris environ 15 minutes, et qu’il avait fallu cinq minutes pour se rendre en voiture au détachement de la PM de la base.^{Note de bas de page 825}

13. A 16 h 55, le cplc Ritco et le sgt Bigelow sont arrivés au poste de garde de la PM de la BFC d’Edmonton. Ils ont parlé au sgt Rioux et ont été informés de ce que l’on savait à ce moment sur l’incident et l’identité de la personne décédée. Le sgt Bigelow a écrit dans ses notes que les événements qui avaient abouti à la mort du cpl Langridge étaient encore incertains, mais que le cpl Langridge avait été vu pour la dernière fois à 12 h 30 et qu’il était peut-être au défilé des contrevenants.^{Note de bas de page 826} Le cplc Ritco a enregistré cette information dans une entrée du SISEPM consacrée à l’enquête. Le sgt Rioux a également informé le cplc Ritco que le Service des incendies et la PM de la base étaient sur les lieux.^{Note de bas de page 827}

14. Voulant obtenir plus de renseignements sur le défunt avant de se rendre sur les lieux, le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont effectué une vérification dans le SISEPM sur le cpl Langridge, alors qu’ils se trouvaient au détachement de la PM.^{Note de bas de page 828} On leur a dit qu’un représentant du Bureau du ML était en chemin et ils ont attendu son arrivée au détachement de la PM.

Arrivée de l’enquêteur du Bureau du médecin légiste en chef de l’Alberta

15. Dans la province de l’Alberta, le médecin légiste en chef est tenu, en vertu d’une loi provinciale, la Fatality Inquiries Act,^{Note de bas de page 829} d’enquêter sur les décès inattendus ou inexpliqués.^{Note de bas de page 830} Le médecin légiste en chef doit déterminer, dans toute la mesure possible, la cause médicale du décès, comment celui-ci est survenu, l’identité de la personne décédée, la date, l’heure et le lieu de la mort, et les circonstances dans lesquelles le décès est survenu.^{Note de bas de page 831} M. Dennis Caufield, un enquêteur du Bureau du médecin légiste en chef (« enquêteur du ML ») de l’Alberta, est arrivé au détachement de la PM à 17 h 12.^{Note de bas de page 832}

16. Dans son témoignage, M. Caufield a indiqué qu’il avait 27 ans d’expérience au Bureau du médecin légiste en chef, et 23 ans d’expérience en tant que médecin légiste enquêteur principal.^{Note de bas de page 833} Il a dit dans son témoignage que ses fonctions commencent en répondant à tout appel signalant un décès. Il doit ensuite vérifier si, en fait, ce décès doit être déclaré au ML et nécessite une enquête en vertu de la Fatality Inquiries Act.

17. Après l’arrivée de M. Caufield au détachement de la PM, celui-ci ainsi que le cplc Ritco et le sgt Bigelow se sont rendus sur la scène du décès du cpl Langridge à 17 h  21.^{Note de bas de page 834} Leurs montres n’étant pas réglées exactement à la même heure, les notes du cplc Ritco situent leur arrivée à 17 h 24.^{Note de bas de page 835} Cela a causé de légères différences dans les notes et les documents produits au cours de l’enquête.

18. Les enquêteurs sont arrivés sur les lieux environ une heure et demie après que le SNEFC ait été informé du décès. Ils ont rencontré le cpl Bruce-Hayes et le cpl Broadbent et ont été informés que des membres du Service d’incendie et d’ambulance s’étaient rendus sur les lieux afin de vérifier les signes vitaux et confirmer la mort du cpl Langridge. Le porte-monnaie contenant l’identification militaire et le permis de conduire du cpl Langridge, récupérés dans la pièce, ont été remis au cplc Ritco à 17 h  28.

Comprendre les allégations : quelques questions clés

Qu’est-ce qui a été fait et pourquoi?

19. Les plaignants allèguent que le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont mené l’enquête sur la mort subite de 2008 sans but clairement défini ou compris, et qu’ils ne disposaient pas des compétences et de l’expérience nécessaires pour mener cette enquête. Les personnes visées par la plainte ont répondu que les enquêteurs du SNEFC avaient travaillé de façon approfondie et avec professionnalisme tout au long de l’enquête, et que les membres du SNEFC devaient traiter une mort subite avec la même rigueur qu’un homicide. Les personnes visées par la plainte font valoir que même si, sur les lieux, une mort subite ressemble à un suicide, le SNEFC prendra tous les moyens et fera tous les efforts pour éviter de mettre des œillères.^{Note de bas de page 836}

20. Une première question découlant des allégations a trait à la compréhension que le cplc Ritco et le sgt Bigelow avaient de la raison de leur présence sur la scène du décès et ce qu’ils ont fait en conséquence. Les enquêteurs du SNEFC et l’enquêteur du médecin légiste (ML) ont des mandats différents et des compétences différentes. Les enquêteurs du SNEFC comprenaient-ils ces différences? Ont-ils mis à contribution l’expertise de M. Caufield, l’enquêteur du ML, et son expérience des scènes de suicide apparent? Ont-ils rajusté leur approche de quelque façon en se basant sur ce qu’ils ont trouvé sur les lieux? Ont-ils pris des mesures raisonnables et conformes à une enquête sur un homicide?

Qu’ont fait les membres du SNEFC pour analyser les renseignements et les données disponibles?

21. À partir des éléments de preuve et des renseignements disponibles, il aurait dû être évident dès le début de l’enquête sur la mort subite de 2008 que la mort du cpl Langridge n’était pas une mort suspecte. Pourtant, il n’existe aucune preuve que la forte probabilité d’un suicide ait été prise en considération, même comme hypothèse de travail. L’absence d’évaluation et d’analyse continues de l’information peut avoir eu de lourdes conséquences sur la qualité de l’enquête initiale, ainsi que sur la planification et la conduite de l’enquête sur la mort subite subséquente. Pour évaluer l’enquête, il importe de déterminer pourquoi autant d’indications claires quant à la nature du décès du cpl Langridge sont passées inaperçues, et de comprendre l’objectif des mesures minutieuses prises sur les lieux avant et après l’enlèvement du corps. Il est également nécessaire d’examiner ce que ces mesures ont accompli et si elles étaient compatibles avec leur objectif déclaré.

A-t-on manqué de respect envers la dépouille du cpl Langridge?

22. Les allégations de manque de respect étant particulièrement préoccupantes pour les plaignants, il faut examiner les éléments de preuve afin de pouvoir déterminer ce qui s’est vraiment passé en lien avec le corps du cpl Langridge et s’il y a eu quelque élément de manque de respect.

23. Les Fynes allèguent que les enquêteurs du SNEFC ont manqué de respect envers le cpl Langridge en ne dépendant pas immédiatement son corps. Ils allèguent également que son corps n’a pas été caché à la vue durant le traitement de la scène et qu’il aurait dû être recouvert ou masqué pour empêcher qu’il ne soit laissé en spectacle.

24. Selon les personnes visées par la plainte, le corps du cpl Langridge a été traité en tout temps de manière respectueuse.^{Note de bas de page 837} D’après elles, il revenait à l’enquêteur du ML de décider quand le corps pouvait être déplacé. Ils font également valoir qu’il n’était pas approprié ou nécessaire de couvrir le corps du cpl Langridge durant le traitement de la scène et que le SNEFC n’avait pas le pouvoir de dépendre le corps.

Comment la scène a-t-elle été traitée après l’enlèvement du corps? Comment faut-il procéder dans le cas d’une mort subite?

25. Après l’enlèvement du corps du cpl Langridge, les enquêteurs du SNEFC ont poursuivi le traitement de la scène et la collecte d’éléments de preuve. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont saisi ce qu’ils croyaient être des pièces pertinentes et ont recueilli tous les effets personnels du cpl Langridge. Les éléments de preuve saisis ont-ils été utiles? Des éléments de preuve importants ont-ils été oubliés? Quelle était la valeur de cette façon de procéder, et quelles en ont été les conséquences?

26. Chacune de ces séries de questions sera examinée à tour de rôle.

Traitement de la scène : ce qui a été fait et pourquoi?

27. Les enquêteurs du SNEFC et l’enquêteur du ML ont pris le contrôle de la scène du décès peu après leur arrivée.^{Note de bas de page 838} La petite chambre rectangulaire de la caserne était normalement destinée à loger un seul membre des FC détenant le grade de soldat ou de caporal.^{Note de bas de page 839} La porte s’ouvrait sur un couloir étroit dans lequel était installée une barre de traction située à plusieurs pieds du seuil. À gauche de la porte se trouvaient une garde-robe et des armoires, et à droite, la porte de la salle de bain commune. Le corps du cpl Langridge était suspendu à la barre de traction, une ceinture militaire tressée nouée autour du cou. Il y avait une chaise noire derrière le cpl Langridge. La chambre contenait aussi un lit simple, un petit bureau et une vanité avec un lavabo. Au milieu du mur faisant face au nord, entre le lit et le bureau, se trouvait une fenêtre ouverte dont les stores étaient également ouverts. Des livres, des magazines et des documents appartenant au cpl Langridge, ainsi que sa note de suicide et un stylo se trouvaient sur le bureau. Des vêtements étaient empilés sur une valise déposée sur le lit. Le cplc Ritco a fait un dessin de la pièce et l’a inclus dans le dossier d’EG.^{Note de bas de page 840}

28. Avant que les enquêteurs commencent à traiter la scène, M. Caufield a commencé à examiner le corps du cpl Langridge. Dans son témoignage, M. Caufield a indiqué que son travail consistait principalement à effectuer un examen du corps et à faire des observations sur sa position et son état afin de déterminer s’il existait un signe indiquant que la mort était le résultat d’un acte criminel :

[traduction]

C’est vraiment important pour nous car cela modifie la nature de l’enquête. Si nous devions voir quelque chose suggérant qu’il y avait une blessure ou quelque chose qui pourrait laisser penser que quelqu’un d’autre était impliqué, nous arrêtons le processus à ce stade et nous impliquons les autres couches de l’application de la Loi, la Section de l’identification judiciaire, dans ce cas, ce serait l’Unité des crimes graves de la GRC, ces types de choses. Donc, c’est une de nos fonctions, quand on y va, c’est pour examiner cela pour être sûr que nous sommes convaincus que ça n’a pas l’apparence d’une mort criminelle.^{Note de bas de page 841}

29. Au cours de son témoignage, M. Caufield a mentionné qu’il pouvait être appelé deux à trois fois par jour pour des décès semblables, et qu’il avait en tête la liste des renseignements à obtenir.^{Note de bas de page 842} Il a ajouté qu’il aurait également demandé des renseignements aux membres du SNEFC, dont le nom du défunt, sa date de naissance, le moment où il a été retrouvé mort, quand il avait été vu la dernière fois, et s’ils avaient trouvé une note de suicide.^{Note de bas de page 843} Il est rapidement arrivé à l’hypothèse que le décès correspondait à un suicide classique par pendaison.^{Note de bas de page 844}

30. Le cplc Ritco a dit lors de son témoignage qu’après l’examen initial effectué par M. Caufield du corps du cpl Langridge, il avait demandé à M. Caufield l’autorisation de prendre des photos et de faire une vidéo de la scène.^{Note de bas de page 845} Vers 17 h 33, le cplc Ritco a commencé à photographier la scène.^{Note de bas de page 846}

31. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage que les étapes à suivre lors du traitement des lieux variaient d’une fois à l’autre. Il a affirmé que la sécurité des agents et la préservation de la vie venaient en tête des priorités en arrivant sur les lieux. La préservation de la preuve venait au second rang des priorités.^{Note de bas de page 847}

32. Lorsqu’on lui a demandé s’il avait élaboré un plan de ce qui devait être fait avant d’entrer dans la pièce, le cplc Ritco a répondu que son objectif était de s’assurer que la continuité de la preuve, s’il y en avait une, ne soit pas compromise.^{Note de bas de page 848}

33. Le cplc Ritco a déclaré qu’à ce moment-là, il n’aurait pas engagé une discussion avec M. Caufield pour formuler une hypothèse préliminaire visant à déterminer si la mort était suspecte. Il a affirmé [traduction] « [selon] mon expérience, je traite chaque enquête en gardant l’esprit ouvert. Même si l’enquêteur du ML dit [...] ‘cela semble être un suicide’, c’est bien, je prends cela en considération, mais en définitive je mène mon enquête avec un esprit ouvert ».^{Note de bas de page 849} Ce besoin de garder l’esprit ouvert, même lorsque les renseignements et les éléments de preuve incitent à conclure qu’il s’agit probablement d’un suicide, signifiait qu’à partir de ce point l’accent serait mis sur l’obtention d’une information complète plutôt que sur la formulation de conclusions à partir de renseignements déjà recueillis.

Témoignages d’experts sur le traitement d’une scène de décès

34. La Commission a entendu les témoignages d’enquêteurs spécialisés dans les crimes graves du Service de police d’Edmonton (SPE), de la Police provinciale de l’Ontario (OPP) et de la Gendarmerie royale du Canada (GRC). Leurs approches en répondant à un rapport de mort subite et dans le traitement d’une scène de décès ne sont pas identiques. Le dénominateur commun est que chaque étape a un objectif précis et est exécutée sans retard inutile. Il importe de ne pas adopter une vision trop étroite ou de tirer des conclusions non fondées au début de l’enquête. Ces enquêteurs sont formés pour évaluer une scène de décès sur la base des renseignements disponibles et pour formuler des opinions sur la nature suspecte ou non du décès. Cette étape essentielle oriente les activités subséquentes sur les lieux du décès.^{Note de bas de page 850}

35. Le personnel du SPE a accumulé une vaste expérience dans la conduite des enquêtes sur des décès, puisque ses agents mènent chaque jour une ou deux enquêtes de ce genre.^{Note de bas de page 851} Le sergent d’état-major William Clark, qui supervise la section des homicides au SPE, décrit de quelle manière l’approche dépend de l’information disponible sur les lieux. Il a expliqué lors de son témoignage que les patrouilleurs qui répondent à l’appel initial signalant un décès déterminent, sur la base de l’information disponible, si le décès est ou non de nature criminelle. Rien n’est touché et la scène est sécurisée. Quelle que soit la nature de la mort, la personne qui a signalé le décès doit être interrogée sur les lieux. L’agent responsable consulte alors un sergent, un commandant de garde ou un autre supérieur afin de tirer une conclusion sur la nature du décès. Lorsqu’il est établi que la mort ne semble pas suspecte, un enquêteur du ML est appelé afin de prendre en charge la scène et de conduire l’enquête.^{Note de bas de page 852} Si les policiers présents sur les lieux croient que la mort est suspecte, une équipe d’identité judiciaire est d’abord envoyée pour rassembler tous les éléments de preuve. Dans un tel cas, les détectives chargés des cas d’homicide sont appelés pour faire enquête sur le décès mais, normalement, ils n’entrent même pas sur les lieux tant que l’équipe d’identification n’a pas examiné la scène et terminé la collecte des éléments de preuve. Lorsqu’il s’agit d’une mort criminelle commise dans la province de l’Alberta, le ML n’est habituellement contacté pour enlever le corps de la victime qu’après que la police a procédé au traitement de la scène.^{Note de bas de page 853}

36. Le sgt é‑m Clark a déclaré qu’un officier pourrait prendre en considération, lorsqu’il doit déterminer si une pendaison apparente était un suicide, le fait que la scène semble être ou non conforme à cette interprétation. La position et l’état du corps devraient être évalués pour voir s’ils sont compatibles avec un décès par suicide. Par exemple, dans les cas de suicide par pendaison, le corps se retrouve suspendu relativement bas – ainsi, lorsqu’une personne est suspendue bien au-dessus du sol, cette personne a-t-elle pu se pendre elle-même, sans l’effort d’une autre personne? Essentiellement, la question est de savoir si la scène dans son ensemble est cohérente, et s’il y a quelque chose d’incongru dans la manière apparente dont la mort s’est produite? L’enquêteur voudra aussi connaître le passé du défunt et avoir une meilleure vue d’ensemble de ce qui peut avoir conduit cette personne au suicide.^{Note de bas de page 854} La présence ou l’absence d’une note de suicide ne sera pas, en soi, un facteur déterminant pour établir si le décès est suspect.^{Note de bas de page 855} Lorsque le policier dépêché sur les lieux ou un supérieur considère que quelque chose est suspect ou soulève des questions, il contactera des détectives spécialisés dans les homicides pour obtenir leur opinion; des détectives pourront même être dépêchés sur les lieux pour obtenir l’opinion de spécialistes. Souvent, en raison de son expertise considérable des scènes de décès, le ML peut aussi être contacté.

37. L’inspecteur-détective William Olinyk de la Direction des enquêtes criminelles (DEC) de l’OPP a indiqué lors de son témoignage que si le policier qui s’est rendu initialement sur les lieux ou un superviseur a quelque raison de soupçonner que la mort pourrait être de nature criminelle, le superviseur de la zone où le crime a eu lieu (un sergent-détective) participera à la discussion.^{Note de bas de page 856} Le sergent-détective évaluera la scène et décidera si elle répond aux critères requis pour que l’enquête soit confiée à un membre du service des enquêtes criminelles, en l’occurrence un inspecteur-détective. Ce dernier est alors chargé de déterminer s’il faut aussi faire appel à un gestionnaire des cas graves.

38. L’inspecteur-détective Olinyk a dit dans son témoignage que l’approche initiale pour un suicide apparent est la même que pour un homicide connu,^{Note de bas de page 857} et l’enquête subséquente est très similaire à celle d’un homicide. Les agents portent une combinaison intégrale contre le risque biologique pour s’assurer que rien n’est perturbé, ramassé ou laissé derrière.^{Note de bas de page 858} La scène et les éléments de preuve sont sécurisés, et personne n’a le droit d’entrer ou de sortir.^{Note de bas de page 859} Une décision quant à la nature du décès sera prise en consultation avec le coroner, en gardant à l’esprit que l’examen post-mortem pourrait changer la nature de l’enquête. Une fois que l’autopsie est terminée et que l’évaluation des données disponibles a démontré qu’il n’y avait rien de suspect, l’OPP est en mesure de conclure que la mort est un suicide.^{Note de bas de page 860}

39. L’inspecteur Brendan Fitzpatrick, de la Division « E » de la Section des crimes graves de la GRC en Colombie-Britannique, a indiqué lors de son témoignage que l’approche employée par la GRC pour les scènes de décès était semblable à celle décrite par le sgt é-m Clark et l’inspecteur-détective Olinyk. Il a dit que [traduction] « [l]a règle numéro un est que toute enquête sur un décès est suspecte jusqu’à preuve du contraire »,^{Note de bas de page 861} mais il a ajouté que l’approche employée par la GRC pour le traitement de la scène dépendait aussi des opinions formulées sur la nature suspecte ou non suspecte du décès. Le policier ou l’enquêteur présent sur les lieux devrait obtenir des renseignements sur les témoins présents ou les circonstances entourant le signalement du décès. Il(elle) doit aussi préserver les éléments de preuve en sécurisant la scène et contacter un sous-officier ou un enquêteur principal, le cas échéant, pour qu’il se rende sur les lieux.^{Note de bas de page 862} La GRC met également à leur disposition des sous-officiers conseillers qui se rendront sur la scène et aideront à l’évaluation.^{Note de bas de page 863} Les membres de la GRC présents sur les lieux analysent ensuite les renseignements disponibles et ce qu’ils en auront conclu dictera les prochaines étapes.

40. L’inspecteur Fitzpatrick a dit lors de son témoignage qu’en règle générale, les membres de la Division « E » de la GRC ne libèrent la scène qu’une fois l’autopsie terminée.^{Note de bas de page 864} S’il y a une note de suicide, ou que les moyens utilisés pour causer la mort suggèrent qu’il s’agit d’un suicide, il est important de corroborer ces éléments de preuve et de s’informer auprès de la famille et des voisins sur l’état d’esprit de la personne décédée. Le coroner sera impliqué et donnera des directives sur la façon d’orienter l’enquête.^{Note de bas de page 865} Jusqu’à ce qu’il soit établi que la mort n’est pas suspecte, la GRC conserve et rassemble les éléments de preuve comme si elle menait une enquête criminelle, pour s’assurer qu’une éventuelle poursuite ne sera pas compromise.^{Note de bas de page 866}

41. Lorsqu’il est établi que le décès n’est pas suspect, la Division « E » de la GRC mène une enquête au nom du coroner.^{Note de bas de page 867} Une mort non suspecte restera probablement l’affaire du policier ou de l’enquêteur répondant, lequel en assurera la coordination avec le coroner.^{Note de bas de page 868} Tous les éléments de preuve sur les lieux d’une mort non suspecte sont saisis selon les instructions du coroner.^{Note de bas de page 869} L’enquêteur doit faire enquête dans le voisinage afin de déterminer si des observations ou d’autres circonstances doivent être prises en considération et il prend la déposition de la dernière personne à avoir vu le défunt de son vivant.^{Note de bas de page 870}

42. L’inspecteur Fitzpatrick a dit lors de son témoignage que s’il y a quelque indication permettant de penser que la mort est suspecte ou qu’il s’agit clairement d’un homicide, cela devient une enquête pour la GRC ou pour le service de police local, et tous les éléments de preuve seront alors saisis par la police. Des spécialistes de l’identité judiciaire seront appelés à examiner, traiter et documenter la scène, et le coroner sera consulté sur les actions prises et la mesure dans laquelle la dépouille peut être dérangée. Les spécialistes de l’identification judiciaire documentent la scène à l’aide de vidéos et de photographies et ils prennent des prélèvements d’ADN de matières telles que le sang. Un spécialiste de l’analyse des éclaboussures de sang pourrait être appelé dans le cas d’un suicide au besoin.^{Note de bas de page 871}

Manquements initiaux de l’enquête sur les lieux du décès

43. Dans le cas présent, les enquêteurs ne semblent pas avoir pleinement compris ni l’objet de l’enquête sur la mort subite ni leur rôle dans cette enquête – qui était, dès le départ, de déterminer s’il y avait une indication quelconque que le cpl Langridge était décédé à la suite d’un acte criminel.^{Note de bas de page 872} Lorsqu’on lui a demandé si l’objectif était essentiellement de déterminer si un acte criminel avait pu être commis, le sgt Ritco a d’abord acquiescé, mais il a ensuite ajouté que sa fonction était aussi [traduction] « de savoir ce qui était réellement arrivé au cpl Langridge ».^{Note de bas de page 873}

44. Cela dit, les enquêteurs du SNEFC ne se sont pas demandé pourquoi ils étaient sur la scène du décès du cpl Langridge ou ce qui devait plus précisément être fait dans les circonstances. Les enquêteurs n’ont pas évalué la scène et la mort de façon critique et ils n’ont pas réussi à déterminer le degré de suspicion associée au décès pour cibler leurs actions et adapter leur approche. Les membres du SNEFC semblaient conscients du fait que le Bureau du médecin légiste en chef avait l’autorité dans les enquêtes sur une mort subite, mais ils n’ont pas reconnu la nature de la fonction de M. Caufield en tant qu’enquêteur du ML, qui était d’enquêter sur la cause et les circonstances de la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 874} Les membres du SNEFC n’ont pas non plus compris leur propre fonction, qui était de déterminer s’il y avait quelque chose de suspect au sujet de ce décès qui nécessitait d’être approfondi par la police.

45. Contrairement au SPE,^{Note de bas de page 875} le SNEFC RO ne fait pas d’enquêtes sur des morts subites au nom du ML.^{Note de bas de page 876} En conséquence, le rôle des enquêteurs du SNEFC est limité aux aspects qui requièrent une enquête de police, et n’englobe pas de mener une enquête plus générale sur les causes et les circonstances d’un décès. Les enquêteurs affectés à cette affaire ne semblent pas avoir été conscients de cette distinction.

Mauvaise compréhension de la juridiction par les enquêteurs du SNEFC

46. Les services de police peuvent intervenir dans les enquêtes sur une mort subite de deux façons : en vertu de leur juridiction en matière policière ou au nom d’un ML ou d’un coroner.^{Note de bas de page 877} La Loi sur la défense nationale^{Note de bas de page 878} autorise la PM à exercer les pouvoirs policiers dans l’application du Code de discipline militaire à l’endroit des membres des FC qui y sont assujettis.^{Note de bas de page 879} En 1972, le Code criminel^{Note de bas de page 880} a été modifié par la Loi modifiant le Code criminel,^{Note de bas de page 881} amenant les membres de la PM sous la définition d’« agent de la paix » dans le cadre du Code.^{Note de bas de page 882} La Cour suprême du Canada a statué, à la suite de cette modification, que les membres de la PM sont autorisés à appliquer le Code criminel sur la propriété des FC et à l’égard de membres des FC assujettis au Code de discipline militaire.^{Note de bas de page 883}

47. Les observations finales des personnes visées par la plainte situent mal la problématique de la compétence en posant la question : « Qui a autorité sur la scène? » Elles affirment que [traduction] « [...] la scène appartient au ML ou au coroner, selon l’endroit. Cela signifie que le SNE travaillait aux côtés et collectait des éléments de preuve au nom du ML, dont la tâche est de déterminer avec certitude la cause du décès ».^{Note de bas de page 884} Les personnes visées par la plainte font valoir que le cplc Ritco et le sgt Bigelow étaient des enquêteurs agissant sous l’autorité du ML en conformité de la Fatality Inquiries Act de la province sur la scène du décès du cpl Langridge, ce qui leur conférait les pouvoirs et les responsabilités d’un enquêteur du ML.^{Note de bas de page 885}

48. Les observations des personnes visées par la plainte présentent des explications incohérentes et contradictoires au sujet du rôle du SNEFC sur les lieux. Elles soutiennent que M. Caufield [traduction] « avait le contrôle de la scène » et qu’elles ont suivi ses instructions. Pourtant, elles affirment également qu’elles menaient une enquête indépendante.^{Note de bas de page 886} Cette explication suscite une certaine confusion quant au rôle du SNEFC dans une enquête sur un suicide, qui ressort également dans la preuve soumise à la Commission.

49. Le Maj Daniel Dandurand a répondu aux préoccupations des Fynes sur le temps qui s’est écoulé avant que le corps du cpl Langridge ne soit retiré, en déclarant :

[Traduction]

Voici la réalité -- le fait est, Sheila, que le médecin légiste exerce le contrôle sur la scène [...] À vrai dire, ce n’est pas ma scène jusqu’à ce qu’il arrive, et jusqu’à ce qu’il dise ce qui doit se passer. Et en fait [...] la police militaire suit ses instructions à la lettre. Je veux dire, il va faire -- s’il dit « Faites ça. », alors nous le faisons. S’il dit « Saisissez cette bouteille. », « Prenez cette bouteille de 26 onces. », « Prenez ce contenant de pilule. », alors c’est ce que nous faisons.

[...] Et puis, une fois qu’il – ou elle – est satisfait, une fois qu’ils sont convaincus que leurs instructions ont été suivies et qu’ils ont déterminé ce qui s’est produit, alors nous reprenons la scène et nous pouvons passer à toutes les autres procédures pénales/judiciaires que nous devons appliquer.^{Note de bas de page 887}

50. Pour sa part, l’adjum Watson a dit lors de son témoignage que bien que le SNEFC soit entièrement responsable de la scène et de l’enquête dans le cas d’une infraction pénale comme une agression sexuelle dans sa sphère de compétence, en pratique, les enquêteurs du SNEFC suivent les directives du ML dans le cas d’une mort subite.^{Note de bas de page 888} Bien qu’il ait été d’avis que la PM ne fait pas partie des agences listées dans la Fatality Inquiries Act de l’Alberta et ne peut agir en tant qu’enquêteur du ML,^{Note de bas de page 889} il a précisé lors de son témoignage : [traduction] « Quand il y a une mort subite, le ML prend le contrôle de la scène et il peut donner des instructions sur ce qui doit être fait », ajoutant que chaque enquêteur qui a déjà travaillé pour le ML suivrait ses directives dans une enquête sur une mort subite.^{Note de bas de page 890}

51. Selon le sgt Bigelow, lorsque l’adjum Watson l’a contacté à propos de la mort du cpl Langridge et lui a demandé de participer à l’enquête, il a reçu instruction d’attendre avec le cplc Ritco avant de se rendre sur les lieux parce que, dans les enquêtes sur une mort subite, la scène du décès est sous le contrôle du ML.^{Note de bas de page 891}

52. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage que la scène « appartenait » à M. Caufield en tant qu’enquêteur du ML. Le cplc Ritco a donc attendu que M. Caufield lui accorde la permission d’entrer sur les lieux avant de commencer à examiner et à traiter la pièce.^{Note de bas de page 892} Il a indiqué que le ML est [traduction] « celui qui fait l’autopsie ou l’analyse toxicologique. Il est celui qui produit le rapport final précisant la cause de la mort [...], et de quelle façon elle est survenue. Je dirais que la scène ou les lieux du crime lui appartiennent ».^{Note de bas de page 893} Cependant, le cplc Ritco a ajouté que dans un cas de mort subite, il mènerait effectivement une enquête parallèle sur le décès. Il a déclaré qu’il n’avait pas à obtenir l’autorisation du médecin légiste en chef pour ouvrir une telle enquête, mais que celle-ci ne devait pas nuire à l’enquête du ML :

[Traduction]

[Le ML] a la [compétence] principale sur la scène et, le cas échéant, les témoins et tout ce qui s’y trouve, n’est-ce pas? Il dicte que -- cette personne soit interrogée ou que vous n’êtes pas autorisé à aller là. Vous n’êtes pas autorisé à toucher à cela ou j’ai besoin de cela. Donc, je fais toujours mon enquête, mais je dois encore -- il a encore un mot à dire dans l’affaire.^{Note de bas de page 894}

53. Tout comme les personnes visées par la plainte l’ont fait au début de l’enquête, il importe de noter que les plaignants ont également mal interprété les rôles du SNEFC et de l’enquêteur du ML. Ils n’ont pas reconnu les exigences différentes qui s’appliquent aux membres du SNEFC et à l’enquêteur du ML. Les observations des plaignants traitaient de qui contrôle la scène. L’avis obtenu par les plaignants auprès du Solliciteur général et de la Sécurité publique de l’Alberta, sur lequel paraît reposer l’opinion des plaignants sur cette question, part de l’hypothèse qu’une seule entité – le SNEFC ou l’enquêteur du ML – a compétence pour enquêter sur une mort subite survenue sur une base des FC. En réalité, chacun d’eux à un rôle différent à jouer.

54. Les compétences de la police et du ML ou de l’enquêteur du ML se chevauchent quelque peu, mais sont largement complémentaires dans le cas d’une scène de mort subite. En Alberta, la législation confie aux ML la fonction de déterminer la cause et les circonstances du décès ainsi que l’identité de la personne décédée, la date, l’heure et le lieu du décès, et les circonstances dans lesquelles la mort a eu lieu.^{Note de bas de page 895} Dans l’accomplissement de cette fonction, le ML ou l’enquêteur du ML présent sur la scène de la mort subite a le pouvoir d’établir un périmètre ou de sécuriser les lieux, d’entrer sur la scène sans mandat, et de saisir tout ce qui peut être directement lié au décès sans mandat.^{Note de bas de page 896} En outre, le ML a le pouvoir d’autoriser les membres de la GRC, d’autres agents de la paix et des membres des services de police responsables du maintien de l’ordre en Alberta à aider le ML dans la conduite de son enquête. Dans ces cas, les agents de police autorisés exercent les pouvoirs du ML pour sécuriser la scène, y pénétrer, et saisir des objets liés au décès.^{Note de bas de page 897} Cependant, ils ne peuvent exercer ces pouvoirs qu’avec l’autorisation du ML.^{Note de bas de page 898}

55. Dans le cas présent, il semble que les enquêteurs du SNEFC n’avaient absolument pas la capacité d’agir comme enquêteurs du ML. Le SNEFC n’est pas énuméré dans la législation provinciale et ne semble pas répondre aux critères prévus dans la loi pour la désignation des enquêteurs du ML. Même si la loi permettait aux enquêteurs du SNEFC d’agir dans ce cas comme enquêteurs du ML, rien de ce qu’a fait M. Caufield n’indiquait qu’il avait autorisé le SNEFC à agir en son nom, et il n’y avait aucune indication que ce que les enquêteurs du SNEFC ont fait sur les lieux a été fait en son nom. En fait, le cplc Ritco a dit dans son témoignage devant la Commission que son enquête a été menée [traduction] « au nom de l’armée » et non au nom du ML.^{Note de bas de page 899} Il a fait remarquer que les objets qu’il avait saisis l’ont été en vertu de ses pouvoirs d’agent de la paix, affirmant : [traduction] « C’était la propriété du MDN. Le caporal Langridge, c’était sa chambre. Donc, je l’ai saisi dans le cadre de [...] mon enquête ».^{Note de bas de page 900}

56. Le coroner ou le ML a pour mandat principal de tirer des conclusions sur la cause et les circonstances de la mort en examinant le corps. Bien que le coroner ou le ML ne soit pas « propriétaire » de la scène, il(elle) peut saisir des éléments de preuve dans la conduite de cette enquête. Le SNEFC, comme tout corps policier, est chargé d’enquêter sur la possibilité qu’il y ait eu un acte criminel ou une activité criminelle. Le coroner ou le Bureau du ML mène généralement les enquêtes sur les décès non suspects ou non criminels, la police jouant alors un rôle de soutien.^{Note de bas de page 901} Par ailleurs, les corps de police mènent les enquêtes sur les morts suspectes ou criminelles, et le ML ou l’enquêteur du ML présent sur la scène joue un rôle plus passif et termine son travail lorsque celui-ci n’entrave pas les efforts de la police.^{Note de bas de page 902} Le ML ne sera normalement pas appelé aussi rapidement pour une mort suspecte ou criminelle dans le but de donner aux policiers le temps d’évaluer la scène et de faire venir du personnel judiciaire, au besoin.^{Note de bas de page 903}

Évaluation de la scène et de la preuve

57. Étant donné la nature complexe des enquêtes sur une mort subite, il n’y a pas de formule exacte à suivre pour déterminer quand et sur quelle base un acte criminel peut être exclu. Cependant, il y a certaines questions qu’un enquêteur devrait garder à l’esprit. Elles comprennent l’examen de la scène du décès et du corps pour y trouver des indices d’acte criminel; l’établissement de la chronologie des dernières heures et des derniers jours du défunt; et la recherche de circonstances dans la vie de la personne décédée pouvant laisser croire qu’il était plus ou moins possible qu’un acte criminel ait contribué à sa mort. Ces enquêtes portent généralement sur trois éléments clés, parfois appelés le « triangle d’or » :^{Note de bas de page 904} la scène, l’examen post-mortem, et l’histoire de la personne décédée. Ils peuvent nécessiter le recours à diverses techniques d’enquête policière, y compris mais sans s’y limiter : l’enquête sur la scène du crime, l’analyse médico-légale, les interrogatoires et l’examen de la documentation.

58. D’autres policiers enquêteurs de l’extérieur du SNEFC font des évaluations au sujet de la scène et de la nature du décès à partir des renseignements disponibles. Les membres du groupe d’experts de la police étaient conscients de la nécessité de ne pas porter des œillères et exclure des options, mais ils ont également souligné l’importance de former des hypothèses.^{Note de bas de page 905} Les enquêteurs présents sur les lieux doivent déterminer si le décès est suspect. Les circonstances de la scène dictent ce qui sera nécessaire pour faire cette détermination de façon appropriée.

59. Tant la scène que le corps du cpl Langridge étaient des sources d’information. Celle-ci devait être reconnue et analysée pour établir les circonstances de la mort du cpl Langridge. Les enquêteurs doivent être prudents et ne pas tirer de conclusions hâtives. Ils doivent rester ouverts à la possibilité que des renseignements qui surgissent ultérieurement soient incompatibles avec la théorie dominante de l’affaire et susceptibles de modifier complètement la nature de l’enquête. En conséquence, des mesures raisonnables doivent toujours être prises pour recueillir et conserver les éléments de preuve, dont la pertinence ne pourrait apparaître plus clairement qu’à une date ultérieure. Toutefois, le travail d’un enquêteur est d’analyser et de se faire une opinion sur la base des renseignements disponibles pour déterminer ce qui doit être recherché et de quelle manière.

60. Un projet de révision de l’annexe 1 du chapitre 7 des CPTPM datant de février 2008 énonçait ce qui suit : « Il n’y a aucune présomption de suicide au début de toute enquête sur un décès. Toutes les causes de décès possibles doivent être étudiées et éliminées dans le cadre d’une enquête ».^{Note de bas de page 906} Le col R. M. (Rod) Lander, Grand Prévôt adjoint de la police de 2004 à 2007 et Grand Prévôt adjoint de l’Armée en 2008, a indiqué lors de son témoignage qu’il avait émis un Bulletin de politique de la police renfermant cet amendement en 2005 comme révision temporaire de l’annexe des CPTPM de 2004, en précisant que : [traduction] « [ ...] ce [projet de révision de 2008] ou quelque chose de très similaire est l’amendement qui a été émis ».^{Note de bas de page 907}

61. La preuve indique que c’était la politique en vigueur au moment de la mort du cpl Langridge. Les personnes visées par la plainte savaient qu’il était nécessaire d’écarter la possibilité d’un acte criminel dans la mort du cpl Langridge et de garder l’« esprit ouvert ».^{Note de bas de page 908} Toutefois, la mesure dans laquelle toutes les causes de décès possibles ont été étudiées ou éliminées par le cplc Ritco et le sgt Bigelow n’est pas claire. Le projet de révision de 2008 de l’annexe 1 du chapitre 7 des CPTPM (ainsi que la version de juillet 2004)^{Note de bas de page 909} donnait instruction aux membres enquêtant sur un suicide de « déterminer que les blessures de la victime étaient, en fait, auto-infligées ».^{Note de bas de page 910} Le travail effectué par les enquêteurs après leur arrivée sur les lieux ne fournit aucune indication qu’ils comprenaient ce qu’il fallait chercher sur les lieux d’une mort subite. Il semble que leur approche ne comprenait pas l’examen de la scène et de la zone autour du bâtiment pour recueillir des renseignements et des éléments de preuve en vue de déterminer si quelqu’un d’autre était impliqué dans le décès. Au lieu de cela, ils ont commencé à traiter la scène dans les moindres détails, mais apparemment sans penser à l’objectif visé par la preuve recueillie.

Déterminer si la mort était suspecte

62. Dès le départ, il aurait dû être clair que la mort du cpl Langridge n’était pas suspecte. Cela est passé inaperçu. Bien que les enquêteurs aient dit dans leur témoignage que leur objectif était d’écarter un acte criminel,^{Note de bas de page 911} rien dans le dossier d’enquête ne révèle une quelconque tentative pour lier ce qu’ils avaient observé sur la scène à une conclusion sur la probabilité d’un acte criminel. En fait, de nombreux signes étaient révélateurs d’une mort non suspecte, mais aucune tentative n’a été faite pour les repérer et les consigner dans le but d’analyser la scène.

63. Les membres du SNEFC n’ont pas adapté leur processus de manière appropriée aux circonstances. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il n’avait fait aucune détermination initiale pour savoir si la scène était suspecte ou s’il y avait quoi que ce soit qui indiquerait que le décès n’était pas un suicide par pendaison. Il semble qu’il ne se soit formé aucune opinion, mentionnant lors de son témoignage [traduction] « je ne pouvais pas faire cette détermination à ce moment-là. Je venais juste d’arriver. J’avais besoin de procéder à un traitement des lieux pour savoir exactement ce qui s’était passé ».^{Note de bas de page 912} Dans son témoignage, le sgt Bigelow a reconnu qu’il ne soupçonnait pas alors la possibilité d’un acte criminel,^{Note de bas de page 913} mais il a déclaré qu’il croyait qu’aucune évaluation n’aurait pu être faite jusqu’à ce que la scène ait été traitée. Notamment, les notes prises par le sgt Bigelow dans la soirée du 15 mars 2008, décrivent la chambre de la caserne comme étant une « scène de suicide », ce qui pourrait laisser penser qu’il avait été davantage influencé par la preuve de l’enquêteur du ML sur les lieux qu’il ne s’en rappelait lors son témoignage.

64. Les enquêteurs du ML, qui ont une expérience considérable dans l’évaluation de scènes de mort subite, évaluent les exigences en matière de preuve de la scène et du corps afin de décider de la meilleure façon de procéder. M. Caufield a dit lors de son témoignage que l’examen initial du corps était sa principale préoccupation, car cela détermine la nature de l’enquête.^{Note de bas de page 914} Si la mort semble non suspecte, il prend alors environ six à huit photographies du corps, effectue une fouille des lieux pour trouver des articles potentiellement reliés au décès, et attend l’arrivée du service chargé d’emporter le corps.^{Note de bas de page 915} S’il y a une blessure sur le corps ou un autre indice que la mort pourrait être suspecte, l’enquêteur du ML en avise les services d’application de la loi, comme le SPE ou la GRC, afin que soient dépêchés sur les lieux des agents de l’identité judiciaire et des enquêteurs spécialisés dans les crimes graves.^{Note de bas de page 916}

65. Si une preuve laissant soupçonner un acte criminel avait été découverte par les membres du SNEFC ou l’enquêteur du ML sur les lieux, il est peu probable que M. Caufield aurait ordonné que le corps du cpl Langridge soit déplacé ou retiré avant que la scène ait été entièrement traitée. L’empressement de M. Caufield à déplacer le corps du cpl Langridge et son opinion à l’effet que la mort était compatible avec un suicide classique par pendaison^{Note de bas de page 917} reflètent fidèlement l’évaluation qu’aucun acte criminel n’était en cause dans ce décès. Cela se reflète aussi dans le fait que M. Caufield a informé les enquêteurs qu’une autopsie ne serait pas pratiquée sur le corps, et qu’il ferait seulement une série de tests de toxicologie sur des échantillons provenant du corps du cpl Langridge. Il les a informés que ceux-ci prendraient plusieurs mois à compléter.^{Note de bas de page 918}

66. Si les enquêteurs du SNEFC avaient analysé la scène dans un but déterminé, ils auraient dû comprendre quelles mesures étaient nécessaires pour l’enquête. Cette première analyse leur aurait indiqué quoi chercher alors qu’ils étaient à l’affût d’éléments de preuve. S’ils enquêtaient sur la possibilité d’un acte criminel, ils auraient dû identifier tous les points d’entrée possibles dans la pièce et évaluer s’il n’y avait quelque indication qu’une autre personne soit entrée ou sortie de la pièce.^{Note de bas de page 919} Rien sur les portes et la fenêtre de la pièce ne suggérait une entrée forcée dans la chambre du cpl Langridge ou n’indiquait que quelqu’un s’y trouvait quand il est décédé. Ni le cplc Ritco ni le sgt Bigelow ne semblent avoir tiré de conclusions du fait que la porte de la chambre était fermée à clé lorsque le cplc Hurlburt a tenté d’entrer. Le sgt Bigelow s’est fait demander si lui ou le cplc Ritco avait inspecté la porte de la chambre de la caserne pour y trouver quelque trace d’entrée par effraction pendant qu’ils photographiaient. Il a répondu : [traduction] « Je ne pense pas que nous ayons fait plus que d’ordinaire pour vérifier cela, mais il a observé qu’il n’y avait pas eu d’entrée forcée ». Il ne se souvenait pas qui avait fait cette observation.^{Note de bas de page 920} Cela n’apparaît pas dans ses notes ou dans celles du cplc Ritco, ou même dans le dossier d’EG. Le cplc Ritco a reconnu au cours de son témoignage qu’il n’y avait aucun signe d’entrée par effraction, mais il n’a pas pris cela en considération au cours de l’enquête.^{Note de bas de page 921} Lors de l’enregistrement vidéo de la scène, le cplc Ritco ouvre la porte de la salle de bain commune, notant que la porte était verrouillée du côté de la chambre du cpl Langridge. Cela faisait de la salle de bain un autre point d’entrée ou de sortie très peu probable.

67. Le seul moyen plausible d’entrer ou de sortir a été à peine noté. La chambre se trouvait au troisième étage de l’immeuble de la caserne et la fenêtre de la chambre était ouverte. Cela était visible pour les membres du SNEFC – le bruit du vent battant dans le store pouvait être entendu sur la vidéo enregistrée sur la scène, et le cplc Ritco a mentionné que la fenêtre ouverte était la cause du bruit. Un enquêteur cherchant à déterminer si un acte criminel avait eu lieu aurait dû reconnaître la fenêtre comme un point d’entrée ou de sortie plausible. Comme la chambre était au troisième étage, il aurait fallu un effort considérable pour entrer par la fenêtre, ce qui aurait pu laisser des empreintes au sol ou même une corde, une échelle ou tout autre matériel d’escalade. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas examiné la fenêtre ou le sol sous la fenêtre pour trouver quelque preuve d’entrée ou de fuite. Ils n’ont pas examiné et photographié l’extérieur du bâtiment^{Note de bas de page 922} ou inspecté le périmètre autour du bâtiment où la chambre était située pour y trouver quelque indice de valeur probante.^{Note de bas de page 923}

Tirer des conclusions à partir de l’examen du corps

68. Beaucoup d’information peut aussi être obtenue à partir du corps lui-même, par les observations de l’enquêteur et en s’appuyant sur les observations d’un coroner, d’un médecin légiste ou d’un enquêteur du ML. Alors que les enquêteurs spécialisés dans les scènes de décès n’ont pas le savoir-faire de ces professionnels de la médecine, un enquêteur compétent et expérimenté sera néanmoins au courant et tirera des conclusions à partir de ce que l’état du corps du défunt pouvait révéler sur la manière dont le décès est survenu.

69. Le sgt é‑m Clark du SPE a indiqué dans son témoignage que l’avis du médecin légiste était très important pour déterminer si la mort était suspecte.^{Note de bas de page 924} Un ML a beaucoup de crédibilité et il est appelé spécifiquement pour examiner les scènes de mort subite lorsqu’il y a une incertitude quant au caractère suspect d’un décès. Ainsi, lorsqu’un représentant du Bureau du ML conclut que les ecchymoses apparaissant sur un corps ne sont pas suspectes pour une raison donnée, cela aura un poids considérable pour les enquêteurs lorsqu’ils auront à se prononcer sur la nature du décès. Lors de son témoignage, l’inspecteur-détective Olinyk a indiqué que les enquêteurs de l’OPP considèrent également que l’avis du coroner est très important.^{Note de bas de page 925}

70. M. Caufield a exprimé son opinion au sujet de la mort du cpl Langridge en disant qu’il s’agissait d’un suicide par pendaison. Il a commencé son évaluation en confirmant le décès du cpl Langridge^{Note de bas de page 926} et, environ 10 à 15 minutes plus tard,^{Note de bas de page 927} il avait formé l’opinion que : [traduction] « [...] c’était de façon assez classique un suicide par pendaison ».^{Note de bas de page 928} Il a observé que le corps du cpl Langridge ne montrait pas de blessures visibles, ce qui laissait penser qu’il n’y avait pas eu d’attaque ou de lutte avant le décès.^{Note de bas de page 929} M. Caufield a également observé que les pieds du cpl Langridge avaient été en contact avec le sol tout le temps, ce qui signifie qu’il aurait pu, à tout moment, se relever (ou autrement mettre son poids sur ses pieds) et enlever la pression de son cou pour interrompre l’asphyxie. En outre, il aurait été presque impossible pour quelqu’un de maintenir le cpl Langridge dans cette position sans lui infliger des blessures ou des marques. La ligature elle-même était faite avec des nœuds, l’un autour de son cou et l’autre sur la barre de traction. C’était une manœuvre relativement simple qu’une personne pouvait mettre en place et exécuter elle-même.^{Note de bas de page 930}

71. M. Caufield a témoigné au sujet des autres signes d’un suicide par pendaison, y compris les taches sombres de lividité évidente sur les bras, les mains et les pieds du cpl Langridge. La lividité dépend de la gravité par rapport au corps au moment du décès. Les signes étaient tout à fait compatibles avec la pendaison mais non compatibles avec une situation où une personne décédée dans une position différente aurait ensuite été placée en position suspendue.

72. M. Caufield a dit dans son témoignage que les pendaisons sont généralement des suicides et, à l’inverse, les homicides par pendaison sont [traduction] « extrêmement rares et tout à fait évidents quand vous les voyez ».^{Note de bas de page 931} De même, il a indiqué que les pendaisons accidentelles, comme dans les cas d’asphyxie auto-érotique, sont également rares.^{Note de bas de page 932}

73. Le cplc Ritco n’avait pas une connaissance suffisante des questions telles que la lividité post-mortem ou son importance par rapport à l’analyse de la scène dans une enquête sur une mort subite.^{Note de bas de page 933} Plus précisément, il ne s’était pas rendu compte que l’accumulation de sang observée au niveau des mains et des bras du cpl Langridge indiquait fortement que la position dans laquelle le cpl Langridge avait été retrouvé était celle où il se trouvait au moment de son décès.^{Note de bas de page 934} Le cplc Ritco avait raison de dire lors de son témoignage que la lividité pouvait avoir une incidence sur la détermination du temps écoulé depuis la mort,^{Note de bas de page 935} mais ce n’était pas ce qu’il y avait de plus important dans une évaluation immédiate de la scène – et il n’y a aucune indication qu’il ait accordé quelque considération à cet indicateur post mortem à l’époque. En fait, le cplc Ritco tenait tellement à ne pas se faire une opinion sur place qu’il n’a pas réalisé ce que signifiait l’opinion exprimée par M. Caufield, à savoir qu’il était très peu probable qu’on ne retrouve pas de blessures visibles ou de signes de lutte si ce jeune homme en bonne santé était conscient pendant que quelqu’un tentait de le pendre contre son gré.^{Note de bas de page 936} Il ne s’est pas fait ou ne pouvait se faire une opinion, à partir des renseignements connus sur la position du corps et la lividité évidente, au sujet de la nature du décès et de l’hypothèse que d’autres personnes puissent avoir été impliquées.

74. Plus tard, dans la vidéo prise par le cplc Ritco, lorsque le corps est dépendu et placé sur une civière, M. Caufield explique qu’il n’y avait aucun signe d’hémorragie pétéchiale dans les yeux du cpl Langridge. Ces marques apparaissent lorsque l’asphyxie a été interrompue par la détente de la pression autour du cou, suivie d’un nouveau resserrement. La présence de pétéchies aurait pu indiquer qu’il y avait eu une forme de lutte au cours de laquelle la pression s’était arrêtée et puis avait repris. L’absence de ces marques indique qu’il n’y a pas eu de lutte. Le sgt Bigelow a noté l’absence de pétéchies dans le dossier d’EG.^{Note de bas de page 937}

75. Les renseignements dont disposait M. Caufield à l’époque indiquaient que le cpl Langridge n’avait pas tenté de se redresser pour stopper l’asphyxie avant de mourir. Cet avis a contribué plus tard à la conclusion de l’enquêteur du ML, soit que la mort était compatible avec un suicide par pendaison.

Défaut d’appréhender des indications claires

76. L’information évidente pour un enquêteur expérimenté et les renseignements fournis par l’enquêteur du ML démontraient clairement que :

• La porte de la chambre de la caserne était verrouillée de l’intérieur, de même que la porte de la salle de bain commune, et il n’y avait aucun signe d’entrée par effraction dans la pièce;
• La chambre F314 se trouvait au troisième étage de l’immeuble, ce qui signifie qu’il n’était pas facile d’y pénétrer en passant par la fenêtre;
• Il n’y avait aucun signe de lutte dans la pièce, ce qui ne serait pas le cas si un jeune homme en bonne santé physique avait été pendu contre sa volonté;
• La lividité post-mortem indiquait que la position dans laquelle le corps du cpl Langridge avait été retrouvé était la même que celle dans laquelle il était mort;
• Le corps du cpl Langridge ne montrait pas de blessures qui auraient pu suggérer une agression ou une cause de décès autre que la pendaison, et il n’y avait pas de blessures défensives;
• Le cpl Langridge ne présentait pas de pétéchies, ce qui incite fortement à penser qu’il n’y avait pas eu de lutte;
• Les pieds du cpl Langridge étaient en contact avec le sol, ce qui signifie qu’il aurait pu se relever à tout moment avant de perdre conscience;
• Les nœuds de la ligature autour du cou du cpl Langridge et au point où elle a été attachée à la barre de traction dans la chambre étaient des nœuds simples qu’une personne pouvait faire elle-même;
• Une chaise se trouvait juste derrière le cpl Langridge, peut-être pour que le cpl Langridge s’y tienne debout avant de se laisser tomber pour se pendre.^{Note de bas de page 938} Sa pertinence ne semble pas avoir été notée;
• Le cpl Langridge a laissé une note de suicide à sa famille;
• Le cpl Langridge avait enlevé sa montre, son collier, ses bagues, pour les placer à côté de la note de suicide;
• Des renseignements avaient été obtenus avant de se rendre sur les lieux indiquant que le cpl Langridge avait parlé de ses idées suicidaires dans le passé.

77. L’information initiale établissait de façon éclatante que la cause du décès était le suicide. L’enquête de M. Caufield l’a amené à former rapidement l’opinion que la mort était un suicide classique par pendaison.^{Note de bas de page 939} Il a déclaré lors de son témoignage : [traduction] « [...] il n’y avait rien sur la scène du décès et sur le corps du cpl Langridge ou de choses de ce genre qui nous auraient fait penser qu’il pouvait s’agir d’autre chose qu’un suicide ».^{Note de bas de page 940}

78. Le sgt Bigelow a inscrit dans ses notes que M. Caufield avait émis l’opinion sur les lieux que la mort était le résultat d’une [traduction] « pendaison évidente », mais le sgt Bigelow a dit dans son témoignage que cela ne voulait pas dire que la mort était un suicide, mais plutôt que cela signifiait seulement que [traduction] « [...] la personne qui était devant nous est décédée, était décédée en raison de la pendaison »^{Note de bas de page 941} Il a reconnu qu’il n’avait pas de souvenirs précis des événements et qu’il s’appuyait sur ses notes pour fournir cette interprétation. En fait, tel qu’indiqué ci-dessus, l’enregistrement vidéo de la scène commence par une déclaration du cplc Ritco à l’effet que l’enquêteur du ML était déjà entré dans la pièce et avait exprimé l’opinion qu’il soupçonnait que la mort était un suicide. Le sgt Bigelow a dit lors de son témoignage qu’il ne soupçonnait pas qu’un acte criminel était en cause lorsque le corps du cpl Langridge a été dépendu, ajoutant toutefois qu’il ne pouvait pas [traduction] « faire cette évaluation tant que nous n’avions pas complété le processus ».^{Note de bas de page 942}

79. Le sgt Bigelow a dit lors de son témoignage que lui et le cplc Ritco étaient assujettis à des normes et des règles pour le traitement d’une scène, ce qui les obligeait à effectuer un travail approfondi pour exclure tout acte criminel. Il a déclaré, [traduction] « Nous sommes formés à traiter [la scène] selon une certaine norme, n’est-ce pas, et nous n’allons pas nous écarter de cela juste parce que [M. Caufield] a dit que c’est un suicide évident, non? C’est notre crédibilité qui est en jeu ».^{Note de bas de page 943}

80. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont tous deux affirmé ne pas avoir accordé beaucoup de poids à l’opinion de M. Caufield. On leur a demandé si l’avis de M. Caufield avait eu une influence sur leur approche. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il n’était pas en mesure de faire quelque évaluation avant de traiter la scène.^{Note de bas de page 944} Il a soutenu qu’il ne pouvait pas restreindre les possibilités à ce stade et qu’il devait garder l’esprit ouvert.^{Note de bas de page 945} Pour sa part, le sgt Bigelow a indiqué lors de son témoignage que l’avis de l’enquêteur du ML n’avait eu aucune incidence sur les décisions qu’il a prises concernant le traitement de la scène.^{Note de bas de page 946}

81. Les enquêteurs ont consigné les observations de M. Caufield^{Note de bas de page 947} et pris soin de documenter la scène exactement comme elle avait été trouvée, mais ils ne semblent pas avoir utilisé ces renseignements pour faire une évaluation préliminaire de la scène ou de la cause du décès du cpl Langridge. Ils n’ont pas analysé les renseignements et les éléments de preuve recueillis sur les lieux en vue de les appliquer à une quelconque hypothèse. La seule directive que le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont reçue de leurs supérieurs la journée du suicide a été de prendre leur temps et d’être minutieux.^{Note de bas de page 948} C’est ce qu’ils ont fait. Cependant, en raison du manque d’expérience et de supervision adéquate dans la conduite de sa première enquête sur une mort subite, le cplc Ritco ne s’est pas rendu compte si des pièces manquaient, et il ne savait pas trop quoi faire des éléments de preuve et des renseignements qu’il avait si laborieusement recueillis.

Questions spécifiques concernant le traitement de la scène : Manutention de la note de suicide

82. Le cpl Langridge avait laissé une note de suicide à sa famille et l’avait placée bien en évidence sur le bureau dans sa chambre de la caserne. Il a écrit :

[Traduction]

Désolé, mais je n’en peux plus. Je vous aime maman, Shaun, James, Mike, grand-maman, tante, Tom. Sachez que je devais faire cesser la souffrance. xoxo Stu

P.-S. Je ne mérite pas de funérailles spéciales, juste la famille. Merci.^{Note de bas de page 949}

83. La note de suicide a été recueillie comme élément de preuve potentiel, mais elle n’a jamais fait l’objet d’une enquête ou d’une expertise judiciaire.

84. La note n’a pas été divulguée à la famille pendant plus de quatorze mois après la conclusion de l’enquête de 2008.^{Note de bas de page 950} Cela signifie que la famille n’a appris les dernières volontés du cpl Langridge que longtemps après ses funérailles. L’omission de divulguer l’existence même de la note a été, naturellement, une cause de frustration et de douleur considérables pour les plaignants.

Les avis des experts sur le traitement des notes de suicide

85. La valeur d’un plan défini et de l’analyse méthodique est illustrée par la façon dont les autres services de police adaptent leur processus d’enquête en fonction des circonstances du décès et de la scène. Lorsqu’une note de suicide est trouvée sur les lieux, un certain nombre de mesures peuvent être prises, y compris saisir la note, assurer la continuité et en vérifier l’authenticité à l’aide d’analyses. Toutefois, ces mesures ne sont prises que s’il y a un réel soupçon quant aux causes du décès parce qu’elles entraînent des dépenses importantes en temps et en ressources.

86. Les trois membres du groupe d’experts de la police étaient d’avis qu’ils ne saisiraient la note de suicide originale comme élément de preuve dans leur propre enquête que s’ils avaient des soupçons au sujet du décès. Le cas échéant, ils prendraient des mesures pour vérifier l’authenticité de la note.

87. Le sgt é‑m Clark a expliqué que l’enquêteur du ML menant l’enquête était responsable de la saisie de toutes les pièces de la preuve lorsque le décès était considéré comme étant de nature non criminelle et qu’il prendrait possession de toute note de suicide trouvée sur les lieux. La police ne prend qu’une copie de la note de suicide.^{Note de bas de page 951} Toutefois, dans le cas d’une mort suspecte ou d’origine criminelle, où les enquêteurs ont des raisons de croire que le suicide peut avoir été mis en scène, il devient essentiel de saisir la note de suicide originale et de la conserver pour en préserver la continuité comme élément de preuve. Dans de tels cas, le sgt é-m Clark a indiqué dans son témoignage que le SPE soumettrait [traduction] « absolument » la note à des analyses afin d’en vérifier l’authenticité, en utilisant des méthodes telles que l’analyse de l’écriture et les empreintes digitales.^{Note de bas de page 952}

88. De même, l’inspecteur Fitzpatrick a précisé lors de son témoignage que la GRC ne saisirait l’original d’une lettre de suicide pour sa propre enquête que si le décès était jugé suspect et qu’autrement, elle ne serait saisie que sur les instructions du coroner.^{Note de bas de page 953} Lorsqu’un décès semble suspect, la GRC procédera à l’authentification de la note de suicide à l’aide d’empreintes digitales, de prélèvements d’ADN et d’une analyse de l’écriture. Ils iront même jusqu’à saisir le bloc de papier utilisé pour écrire la note de suicide et les stylos qui se trouvent dans la maison.^{Note de bas de page 954}

89. L’inspecteur-détective Olinyk a indiqué lors de son témoignage que lorsqu’une mort semble être le résultat d’un suicide, la note de suicide n’est saisie qu’à la demande du coroner et au profit de l’enquête du coroner.^{Note de bas de page 955} Lorsque le décès semble le moindrement suspect, l’OPP analysera la note de suicide pour en confirmer l’authenticité. Les enquêteurs obtiennent des échantillons d’écriture de la famille du défunt et soumettent la note à l’examen de leur Centre des sciences judiciaires.^{Note de bas de page 956}

Comment la note de suicide a-t-elle été traitée par le SNEFC?

90. En revanche, la note de suicide, comme le reste de la preuve recueillie sur les lieux, n’a jamais été évaluée ou examinée subséquemment ou même revérifiée par les membres du SNEFC. Entre 17 h 33 et 18 h  21, le sgt Bigelow a pris des notes concernant le contenu de la chambre de la caserne. Il a copié le texte de la note de suicide du cpl Langridge mot-à-mot.^{Note de bas de page 957} Une copie de la note a été numérisée dans le dossier d’EG, et le texte de la note a été tapé dans une zone de texte par le sgt Bigelow.^{Note de bas de page 958} À 19 h 12, le cplc Ritco a saisi la note de suicide, l’a placée dans un sac pour éléments de preuve qu’il a remis au sgt Bigelow.^{Note de bas de page 959} Comme pour les autres objets qu’il avait saisis sur les lieux, il portait des gants en latex pour éviter de contaminer les empreintes digitales ou les preuves d’ADN latentes qui pouvaient s’y trouver.^{Note de bas de page 960}

91. Les précautions prises pour manipuler la note de suicide indiquent que le cplc Ritco comprenait la grande pertinence que cela pourrait avoir dans l’éventualité où émergeraient des éléments de preuve d’un acte criminel. Tout en gardant la note de suicide dans le sac pour éléments de preuve en tout temps,^{Note de bas de page 961} le sgt Bigelow a photocopié la note et en a remis une copie à M. Caufield.^{Note de bas de page 962} Le lendemain, elle a été placée dans le casier de preuves temporaires du cplc Ritco, où elle est restée jusqu’au 9 avril 2008 avant d’être transférée à la salle des éléments de preuve du SNEFC.^{Note de bas de page 963} Jusqu’au 1^er juin 2009, personne n’a eu accès à la note de suicide ou n’en a fait mention.^{Note de bas de page 964}

92. S’il y avait vraiment eu quelque interrogation sur la possibilité que la mort du cpl Langridge résulte d’un acte criminel, la note aurait dû être analysée pour en vérifier l’authenticité. Le sgt Bigelow s’est fait demander si l’on avait songé à faire analyser les empreintes digitales ou l’écriture pour authentifier la note de suicide. Il a répondu : [traduction] « À cette époque, non ».^{Note de bas de page 965} Néanmoins, il a expliqué qu’un échantillon d’écriture aurait dû être obtenu au cas où il deviendrait nécessaire de confirmer que le cpl Langridge avait bien écrit la note. Il a dit dans son témoignage qu’il ne savait pas pourquoi un échantillon d’écriture n’avait pas été obtenu dans ce cas.^{Note de bas de page 966} Pour les enquêtes dans les cas de décès « équivoques » (c’est-à-dire, les enquêtes où les conclusions donnent lieu à des interprétations différentes selon les faits, la victimologie et les circonstances de la mort), l’IPO du SNEFC précise que des échantillons d’écriture du défunt doivent être obtenus à des fins de comparaison, même si une note de suicide n’est pas trouvée immédiatement.^{Note de bas de page 967} Cette IPO n’était pas en vigueur en mars 2008, mais elle reflète les meilleures pratiques en ce qui concerne les notes de suicide trouvées sur des scènes de mort subite.^{Note de bas de page 968}

93. Dans le cas présent, l’enquêteur du ML n’a pas exigé l’original de la note de suicide. C’est un fait révélateur. Lors de son témoignage, M. Caufield a expliqué la pratique de son bureau à l’égard des notes de suicide trouvées sur les lieux de morts subites :

[Traduction]

La pratique a changé. Il y a eu un temps où nous avions toujours -- nous aurions toujours saisi la note de suicide originale, principalement pour des préoccupations relatives à la possibilité que des questions surgissent nécessitant peut-être une analyse de l’écriture, ce genre de choses. Nous l’avons fait pendant de nombreuses années. Nous saisissions l’original, la photographions, la gardions et ensuite nous tâchions de, vous savez, retourner les effets à la famille, ce genre de choses. Il a été décidé -- car nous n’avons jamais, jamais eu un problème avec l’analyse de l’écriture, nous avons conclu que nous compliquions les choses en faisant cela, donc nous avons convenu qu’une photocopie de la note serait suffisante, vous savez, si quelqu’un d’autre en avait besoin, par exemple un proche en deuil ou, comme dans ce cas, un autre organisme voulait l’avoir. Tant que nous avions un bon fac-similé de la note, nous étions satisfaits.^{Note de bas de page 969}

94. M. Caufield a précisé lors de son témoignage qu’il tenait à avoir la note de suicide d’origine dans les cas où le suicide ne semblait pas simple, comme lorsqu’une famille craint que le défunt ait pu être assassiné et que le suicide ait été mis en scène pour détourner les soupçons. Lorsqu’on soupçonne qu’un décès pourrait comporter certains aspects criminels, le Bureau du médecin légiste en chef de l’Alberta [traduction] «  saisira absolument [...] la note ».^{Note de bas de page 970} Dans le cas de la note de suicide du cpl Langridge, M. Caufield a indiqué lors de son témoignage qu’il n’avait aucune raison de vouloir plus qu’une simple photocopie de la note de suicide puisqu’il s’agissait d’un cas évident de suicide et qu’une simple analyse de la preuve, sans recours à la science judiciaire, était suffisante pour établir qu’il n’y avait pas eu d’acte criminel.^{Note de bas de page 971}

95. Comme cela avait été le cas lorsque que M. Caufield avait indiqué que la mort du cpl Langridge concordait avec un suicide, le cplc Ritco a indiqué dans son témoignage que la présence de la note de suicide n’avait pas influencé sa vision de la scène et ne l’avait pas amené à écarter la possibilité d’un acte criminel.^{Note de bas de page 972} Le sgt Bigelow a affirmé pour sa part que la note de suicide avait été conservée dans un sac pour éléments de preuve dès sa saisie et retenue en tant que preuve potentielle. Il a expliqué qu’il était essentiel de préserver le potentiel de vérification des empreintes digitales de la note, s’il s’avérait que la mort du cpl Langridge était le résultat d’un acte criminel. Le cplc Ritco a indiqué dans son témoignage qu’il avait aussi pensé à la possibilité de faire analyser les empreintes digitales et les traces d’ADN, de même que l’écriture quand il avait saisi la note de suicide.^{Note de bas de page 973} Pourtant, rien concernant la note de suicide ne figurait dans le plan d’enquête (PE) du cplc Ritco.^{Note de bas de page 974}

96. Compte tenu de l’absence de preuves suggérant autre chose qu’un suicide, il n’y avait objectivement aucune raison d’effectuer des analyses sur la note de suicide. Le témoignage du cplc Ritco ne fait qu’illustrer la confusion quant à l’objectif qui a pu guider les membres du SNEFC dans le traitement de la scène.

Questions particulières concernant le traitement de la scène : A-t-on manqué de respect envers la dépouille du cpl Langridge?

97. Les plaignants allèguent que le corps du cpl Langridge a été traité sans respect de diverses façons. De leur point de vue, la période de près de deux heures qui s’est écoulée entre l’arrivée du SNEFC et le moment où le corps du cpl Langridge a été dépendu était excessive. Ils soutiennent que les mesures d’enquête inutiles entreprises avant que le corps du cpl Langridge ne soit dépendu avaient aggravé le retard. Ils allèguent que le corps du cpl Langridge n’a pas été dépendu plus tôt parce que les membres du SNEFC considéraient le cpl Langridge comme un contrevenant, indigne du respect par ailleurs montré à un soldat décédé. Ils allèguent qu’il a tout simplement été rejeté comme un fauteur de troubles et un [traduction] « gaspillage de rations » par les personnes présentes sur les lieux de son décès.^{Note de bas de page 975} Ils étaient préoccupés par le fait que toute personne entrant ou sortant de la chambre de la caserne devait se serrer pour éviter de déranger le corps du cpl Langridge. Ils soutiennent qu’aucune preuve n’aurait été perdue si on avait descendu plus tôt le corps du cpl Langridge.^{Note de bas de page 976} Les plaignants soutiennent également que la procédure appropriée aurait été de détacher le corps du cpl Langridge rapidement et de vérifier ses signes vitaux.

98. La position défendue par les plaignants est que les membres du SNEFC avaient l’autorité requise pour descendre le corps du cpl Langridge avant qu’il soit retiré. M. Fynes a indiqué lors de son témoignage que l’enquêteur du ML n’avait aucune compétence dans le cas d’une dépouille se trouvant sur une propriété fédérale.^{Note de bas de page 977} Il a ajouté qu’il avait obtenu un avis, par courrier électronique, du bureau du Solliciteur général et de la Sécurité publique de l’Alberta précisant que la compétence première pour enquêter dans un cas de mort subite survenue sur une base des Forces canadiennes située dans la province appartenait à la police militaire et au SNEFC.^{Note de bas de page 978}

Qui avait autorité sur le corps du cpl Langridge?

99. Les personnes visées par la plainte et l’enquêteur du ML s’entendent pour dire que M. Caufield détenait l’unique autorité sur la décision de dépendre le corps du cpl Langridge ou de l’enlever des lieux. Lorsque le Maj Dandurand et le Matc Eric McLaughlin ont procédé à une entrevue avec les plaignants en novembre 2009, ils ont expliqué que le ML de la province avait la compétence sur le corps, même s’il se trouvait sur une propriété fédérale, et que les FC s’en remettaient aux coroners et aux ML provinciaux à l’instar des corps policiers civils.^{Note de bas de page 979} Le Maj Dandurand a déclaré que le ML [traduction] « avait le contrôle » de la scène. Lorsque les Fynes ont soulevé ces préoccupations avec le col Gérard Blais, directeur de l’Unité de soutien à la gestion des blessés en 2010, le SNEFC a fourni une explication écrite concluant que le coroner ou le ML de la province était responsable du déplacement du corps. Il déclare : [traduction] « Le défunt ne peut être retiré jusqu’à ce que l’autorisation ait été donnée par l’enquêteur principal, qui reçoit des directives du coroner ».^{Note de bas de page 980}

100. La preuve confirme que les enquêteurs du SNEFC n’avaient pas le pouvoir de décider quand le corps du cpl Langridge pouvait être descendu ou enlevé. Les membres du groupe d’experts de la police consultés ont confirmé à l’unanimité que la police ne doit pas bouger ou déranger le corps sur les lieux, sauf si cela est absolument nécessaire – par exemple, lorsqu’une vie peut être préservée – et, à quelques exceptions près, elle ne touchera pas à un corps ou ne le déplacera pas sans l’autorisation du coroner ou du ML.

101. L’inspecteur Fitzpatrick a déclaré qu’en Colombie-Britannique, en aucun cas, le défunt ne peut être touché ou manipulé avant que le coroner ne donne à la police l’autorisation de le faire.^{Note de bas de page 981} Le sgt é‑m Clark a indiqué lors de son témoignage que le ML était responsable de descendre le corps dans un cas de suicide par pendaison et que c’était lui qui avait l’autorité de déplacer le corps.^{Note de bas de page 982} L’inspecteur-détective Olinyk a ajouté que les dépouilles lors de décès criminels et non-criminels relèvent de la responsabilité du Bureau du coroner, et que chaque fois que des membres de l’OPP présents sur une scène de décès descendent, déplacent ou touchent à un corps, cela se fait en concertation avec le coroner et un officier de la police judiciaire.^{Note de bas de page 983}

102. Selon les circonstances de la mort, soit le Bureau du ML, soit le corps de police compétent a l’autorité de mener l’enquête. Dans tous les cas, la Fatality Inquiries Act établit clairement que le médecin légiste en chef détient l’autorité légale sur le corps sur les lieux d’une mort subite en Alberta. Certains décès, y compris les morts subites, doivent être signalés au Bureau du ML,^{Note de bas de page 984} et un ML doit enquêter sur le décès une fois que celui-ci a été rapporté.^{Note de bas de page 985}

103, M. Caufield a indiqué dans son témoignage que cette autorité s’étend à toute la province de l’Alberta, y compris les bases militaires. Aucun autre organisme ne possède cette compétence.^{Note de bas de page 986} De plus, en vertu de la loi, le ML est considéré avoir pris possession du corps dès qu’il(elle) a été informé(e) du décès.^{Note de bas de page 987} Il n’existe aucune preuve démontrant qu’une base des Forces canadiennes située en Alberta est soustraite à l’application de la Fatality Inquiries Act de la province. Selon M. Caufield, le ML a le pouvoir exclusif de décider si, quand et comment un corps peut être déplacé – que le corps se trouve sur une base militaire ou à tout autre endroit.^{Note de bas de page 988}

104. À la lumière de ces faits, la seule conclusion raisonnable est que M. Caufield avait le pouvoir exclusif sur la manutention et le déplacement du corps du cpl Langridge.

Pourquoi le corps du cpl Langridge n’a-t-il pas été descendu plus tôt?

105. Étant donné qu’une assez longue période de temps s’est écoulée avant que le corps du cpl Langridge puisse être enlevé, on a demandé à M. Caufield quelle était la pratique de son bureau pour ce qui est de descendre la dépouille d’une personne pendue avant l’arrivée du service chargé de l’enlèvement du corps. Il a répondu que, généralement, son bureau ne dépendait pas un corps suspendu ou ne coupait pas la corde ayant servi à la pendaison jusqu’à ce que le ML ou l’enquêteur du ML présent soit prêt à enlever le corps de la scène.^{Note de bas de page 989} Dans des circonstances exceptionnelles, si le corps se trouve dans un endroit public et que sa présence est dérangeante, des mesures pourraient être prises pour descendre le corps. La préférence marquée de l’examinateur médical est de laisser le corps du défunt en place jusqu’à son enlèvement.

106. M. Caufield a déclaré qu’il lui fallait de 30 à 40 minutes tout au plus pour compléter l’examen du corps dans un cas comme celui-ci.^{Note de bas de page 990} En fait, 12 minutes^{Note de bas de page 991} après s’être rendu dans la chambre de la caserne, M. Caufield avait terminé son examen initial et le travail de photographie a débuté.^{Note de bas de page 992} Selon le cplc Ritco, puisque la scène était sous le contrôle de l’enquêteur du ML, il a attendu l’autorisation de ce dernier pour entrer sur les lieux.^{Note de bas de page 993} Dans son témoignage, le cplc Ritco a dit qu’il avait demandé la permission à M. Caufield de prendre des photos et de faire une vidéo de la scène après l’examen initial du corps du cpl Langridge par ce dernier. Le cplc Ritco a indiqué que M. Caufield n’y voyait pas d’inconvénient et lui a dit qu’il pouvait commencer son examen de la scène du décès et que cela ne nuirait pas à son travail. Il a noté que le seul commentaire fait par M. Caufield à ce moment avait été de demander les dossiers médicaux, y compris la liste des médicaments prescrits au cpl Langridge.^{Note de bas de page 994} Le cplc Ritco a commencé à photographier et à filmer sur vidéo l’ensemble de la pièce de la caserne avant que le corps du cpl Langridge ne soit retiré des lieux.

107. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont été invités à expliquer pourquoi il avait fallu tant de temps pour enlever le corps du cpl Langridge. Le cplc Ritco était dérouté par la plainte alléguant qu’il avait laissé le corps du cpl Langridge pendu pendant quatre ou même cinq heures. Le cplc Ritco ne s’estimait pas responsable d’un retard. Il a indiqué tout d’abord qu’il pensait que seulement une heure et demie s’était écoulée entre son arrivée sur les lieux et l’enlèvement du corps du cpl Langridge et, d’autre part, il n’était pas en mesure de décider du moment où le corps du cpl Langridge pouvait être descendu.^{Note de bas de page 995} Le cplc Ritco a expliqué que : [traduction] « [...] s’il [M. Caufield] avait voulu que le caporal Langridge soit descendu, il m’aurait donné instruction de le descendre ».^{Note de bas de page 996} D’après son souvenir, il y avait eu une longue attente avant que le service d’enlèvement du corps n’arrive sur la scène, et il a photographié et enregistré sur vidéo la scène avec la permission de M. Caufield pendant qu’ils attendaient l’arrivée du service chargé de l’enlèvement du corps.^{Note de bas de page 997}

108. L’approche initiale du cplc Ritco a été de cataloguer tout ce qui se trouvait sur les lieux en prenant des photos de la pièce et de sa disposition, de la position et de l’état du défunt, et de faire ensuite un enregistrement vidéo de l’intégralité de la scène.^{Note de bas de page 998} Les enquêteurs ont examiné la pièce au complet, plutôt que le seul périmètre autour de la dépouille du cpl Langridge.^{Note de bas de page 999} Le cplc Ritco a indiqué dans son témoignage qu’au début du traitement d’une scène, le [traduction] « mandat » du SNEFC est de prendre des photos et une vidéo des lieux – les deux, si possible.^{Note de bas de page 1000} Le cplc Ritco a pris approximativement 85 photos de la scène. Le sgt Bigelow est resté dans la pièce et a pris des notes durant ce temps. Ses 11 pages de notes décrivent la scène et l’apparence du corps du cpl Langridge, fournissent des détails sur la ligature, et même sur la température de la pièce (18 degrés Celsius).^{Note de bas de page 1001} À 18 h 21, le sgt Bigelow a écrit dans son carnet : [traduction] « le cplc Ritco commence à faire une vidéo de la scène de suicide ». Il a toutefois rencontré des problèmes techniques et l’enregistrement a été interrompu. La vidéocassette a été remplacée et l’enregistrement a repris à 18 h 41.^{Note de bas de page 1002} La vidéo commence en montrant le sgt Bigelow qui ouvre la porte de la chambre du cpl Langridge et le cplc Ritco qui rapporte que l’enquêteur du ML était déjà entré dans la pièce et avait indiqué qu’à son avis, la mort était un suicide.

109. La vidéo passe à un gros plan du visage du cpl Langridge et montre des images de la barre de traction, de la ligature et du corps du cpl Langridge pendu sur place. Les enregistrements vidéo montrent des détails tels que les vêtements du cpl Langridge, les marques de lividité évidentes sur ses bras et ses mains, la cyanose sur son visage, aussi que ses pieds qui sont en contact avec le sol, alors qu’il est toujours pendu.

110. La vidéo filme le petit lit le long du mur ouest, les vêtements du cpl Langridge et la note de suicide sur le bureau. Elle montre en gros plan la note de suicide et ensuite, le cplc Ritco, portant des gants, qui déplace le stylo posé sur la note, de sorte qu’il pouvait lire le message à haute voix.

111. Il n’est pas tout à fait clair que tout ce que le cplc Ritco a documenté ait servi à l’enquête ou que cela méritait à tout le moins d’être enregistré avant que le corps ne soit retiré. Essentiellement, tout le contenu de la pièce, jusque dans les plus infimes détails, a été noté sur la vidéo et identifié par le cplc Ritco. Mises à part les images du corps, de ses environs immédiats, et d’un balayage rapide de la pièce, cette enquête détaillée du contenu de la pièce a duré de 18 h 48 à 19 h 06 environ, après quoi les techniciens chargés d’emporter le corps sont entrés dans la pièce accompagnés de M. Caufield. Cela signifie que l’examen détaillé de la pièce représentait près de 20 des 27 minutes de séquences enregistrées par le cplc Ritco avant que le corps du cpl Langridge soit retiré.

112. La séance de photographie et d’enregistrement vidéo de la scène a pris un peu plus d’une heure et demie et, durant cette période, le corps du cpl Langridge était toujours pendu.^{Note de bas de page 1003} M. Caufield et deux employés du service d’enlèvement du corps sont entrés dans la pièce à 19 h 07.

113. M. Caufield a indiqué lors de son témoignage que le processus d’abaissement et de retrait du corps du cpl Langridge dépendait, dans une certaine mesure, de la nature de la scène et des circonstances du corps, et notamment du fait que le nœud autour du cou du défunt était simple ou complexe. Dans le cas du cpl Langridge, les deux nœuds étaient simples. La ceinture n’aurait pu être coupée parce qu’elle se serait probablement dénouée d’elle-même. Pour cette raison, M. Caufield a affirmé qu’il était préférable de défaire simplement le nœud relié à la barre de traction, et de laisser le nœud coulant attaché autour du cou du cpl Langridge, de sorte qu’au moins le nœud autour du cou du défunt serait préservé.^{Note de bas de page 1004} En conséquence, les préposés chargés de l’enlèvement du corps ont enveloppé le corps du défunt avec une toile (pour éviter toute contamination, faciliter les mouvements et éviter l’exposition aux biorisques),^{Note de bas de page 1005} puis ils ont soulevé le corps afin d’enlever le poids sur le nœud lié à la barre de traction. M. Caufield a alors défait le nœud à l’endroit où il était attaché à la barre de traction et le corps du cpl Langridge a été déposé sur une civière.

114. En tout, trois heures et 47 minutes s’étaient écoulées depuis que le corps du cpl Langridge avait été découvert, et une heure et 46 minutes s’était écoulée depuis que les enquêteurs du SNEFC étaient arrivés sur les lieux. Le corps du cpl Langridge a été retiré de la scène à 19 h 16.^{Note de bas de page 1006}

115. Le sgt Bigelow a dit lors de son témoignage qu’ils avaient discuté des attentes de l’enquêteur du ML concernant la scène et la preuve après leur arrivée sur les lieux et que l’enquêteur du ML avait procédé à un examen du corps du cpl Langridge. Le sgt Bigelow a indiqué qu’ils voulaient comprendre ce que M. Caufield souhaitait, de manière à éviter [traduction] « de lui marcher sur les pieds » ou de faire quoi que ce soit d’incorrect.^{Note de bas de page 1007} Le sgt Bigelow a affirmé lors de son témoignage que lui et le cplc Ritco avaient aussi discuté de leurs propres attentes avec l’enquêteur du ML sur ce dont ils avaient besoin pour assurer un traitement approprié de la scène. Il a indiqué qu’il importait d’aborder ces points avant que ne débute le traitement de la scène.^{Note de bas de page 1008} Le cplc Ritco a élaboré en précisant que M. Caufield n’était pas familier avec la façon dont le SNEFC menait une enquête sur une mort subite. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont expliqué ce qu’ils avaient l’intention de faire et l’enquêteur du ML a indiqué que leur approche ne causait aucun problème.^{Note de bas de page 1009}

116. M. Caufield a dit lors de son témoignage que le laps de temps écoulé entre son arrivée sur les lieux, à 17 h 21, et l’enlèvement du corps, près de deux heures plus tard, semblait [traduction] « un peu inhabituel » pour un cas comme celui-ci.^{Note de bas de page 1010} Lorsqu’on lui a demandé pourquoi il avait fallu tant de temps, M. Caufield a répondu qu’il attendait que les enquêteurs du SNEFC terminent le traitement de la scène :

[Traduction]

Eh bien, je pense juste, qu’avant tout, nous avions cette unité d’enquête secondaire impliquée, l’enquête de la police militaire. Et c’est tout simplement que nous avons une autre -- vous savez, ils ont d’autres politiques et procédures qui prennent plus de temps. Par exemple, nous ne ferions pas -- nous ne ferions certainement pas un enregistrement vidéo d’un suicide par pendaison, de sorte que le temps que cela a demandé n’aurait tout simplement pas été requis. Pour un suicide par pendaison, nous aurions peut-être pris, vous savez, entre quatre et six ou huit photos au total. Donc, ils ont fait une enquête très approfondie, et cela a pris plus de temps que ce que nous ferions normalement dans ce type de circonstances.^{Note de bas de page 1011}

117. M. Caufield a dit dans son témoignage que le cplc Ritco lui avait demandé d’attendre avant d’enlever le corps pour lui permettre de photographier et de filmer la scène exactement comme elle était. Dans un esprit de collaboration, il a accepté sa demande.^{Note de bas de page 1012} Il a également indiqué que s’il y avait eu un besoin urgent de conclure l’affaire – par exemple, si un autre décès avait été rapporté et que M. Caufield avait été était obligé de s’y rendre – il aurait prié les enquêteurs du SNEFC de [traduction] « conclure ».^{Note de bas de page 1013} M. Caufield a ajouté que pendant que les enquêteurs du SNEFC procédaient au traitement de la scène, il avait passé la majeure partie de son temps à attendre, tout simplement.^{Note de bas de page 1014}

118. Il est important d’établir l’heure d’arrivée du service chargé de l’enlèvement du corps parce que M. Caufield n’aurait pas déplacé le corps avant que le service ne soit arrivé sur les lieux – ce qui signifie que s’il était arrivé plus tard, la responsabilité de tout retard aurait pu être imputée au service d’enlèvement du corps. Il existe des versions contradictoires quant au temps qui s’est écoulé jusqu’à l’enlèvement de la dépouille du cpl Langridge. Soit que le personnel du service chargé d’enlever le corps a été retardé et n’est arrivé qu’autour de 19 h 00, et qu’en attendant le cplc Ritco a procédé au traitement de la scène, soit qu’il est arrivé plus tôt, aux environs de 17 h 48 (près d’une heure et demie avant que le corps ne soit enlevé), et que le retard a été causé par la séance de photographies et l’enregistrement vidéo effectués par le cplc Ritco.

119. M. Caufield a indiqué dans son témoignage qu’en général, l’heure exacte à laquelle l’enquêteur du ML contacte le service d’enlèvement du corps dépend du temps dont l’enquêteur croit qu’il(elle) aura besoin pour compléter l’évaluation initiale de la scène et du corps. Le service d’enlèvement du corps a d’autres obligations contractuelles, par exemple envers les salons funéraires, et l’heure à laquelle il arrive sur la scène d’une mort subite dépend de la situation. Cependant, il a l’obligation par contrat de se rendre sur les lieux moins d’une heure après avoir été contacté.^{Note de bas de page 1015}

120. M. Caufield a affirmé lors de son témoignage que le choix du moment était relativement important lorsqu’on fait appel au service chargé de l’enlèvement du corps. Si un cas s’avère plus complexe et nécessite des procédures d’enquête supplémentaires, il s’ensuit que les personnes chargées de l’enlèvement de la dépouille resteront [traduction] « là à ne rien faire. Elles peuvent éventuellement devoir être payées pour les heures supplémentaires passées sur place au-delà d’un certain délai ».^{Note de bas de page 1016} La clause relative aux heures supplémentaires figurant dans le contrat passé avec le service chargé d’enlever les corps montre bien qu’il s’agit d’une pratique courante. Normalement, on peut s’attendre à ce qu’il arrive et fasse son travail rapidement.

121. M. Caufield a dit dans son témoignage que lorsque l’enquêteur du ML veut que le service chargé de l’enlèvement du corps se rende sur les lieux dès que possible, il(elle) le contactera pendant qu’il est en route vers la scène.^{Note de bas de page 1017} C’était la pratique habituelle de M. Caufield.^{Note de bas de page 1018}

122. Le cplc Ritco et M. Caufield n’avaient pas de souvenirs réels ou de notes concernant l’heure d’arrivée du service chargé d’emporter le corps. Le cplc Ritco pensait qu’ils avaient attendu jusqu’après 19 h avant que les préposés n’arrivent, affirmant lors de son témoignage [traduction] « Et quand le service chargé de l’enlèvement du corps est arrivé – l’heure exacte du retrait du corps, je ne sais pas, parce que j’étais encore dans la pièce. Mais quand les préposés de ce service sont arrivées, ils ont emporté la dépouille du caporal Langridge ».^{Note de bas de page 1019}

123. Bien qu’aucun dossier explicite n’ait été tenu et aucun témoignage entendu concernant l’heure à laquelle le service chargé de l’enlèvement du corps est arrivé, certains éléments de la preuve documentaire semblent indiquer qu’il serait arrivé peu de temps après le cplc Ritco, le sgt Bigelow et M. Caufield. Le sgt Van Delen a fait une déposition au SNEFC à la caserne des pompiers de la base dans laquelle il mentionnait que les membres du SNEFC et l’enquêteur du ML étaient arrivés à 17 h 25.^{Note de bas de page 1020} Il a indiqué que lorsqu’il a parlé à M. Caufield, celui-ci lui a dit que l’aide du service d’incendie n’était pas nécessaire parce que M. Caufield attendait sous peu l’arrivée de deux autres préposés. Le sgt Van Delen a alors écrit que le personnel du service d’incendie avait attendu jusqu’à ce que les autres membres du [traduction] « personnel médical [vraisemblablement le service d’enlèvement du corps] soient arrivés avant de céder le contrôle de la scène au SNE à 17 h 48 ».^{Note de bas de page 1021} Aucun autre préposé paramédical ne s’est présenté sur les lieux après que les ambulanciers du service d’incendie et d’ambulance de St. Albert soient arrivés, à 16 h 02, et repartis, à 16 h 10, et aucune preuve ne montre que d’autres personnes, à part le service chargé d’emporter le corps, se soient rendues sur la scène pour aider l’enquêteur du ML.

124. Bien que le cplc Ritco et le sgt Bigelow aient indiqué dans leur témoignage qu’ils n’avaient pas demandé à M. Caufield d’attendre pour enlever le corps et qu’ils effectuaient leur travail en attendant l’arrivée du service chargé d’emporter la dépouille, ils ont également affirmé que le temps qu’ils y avaient consacré était raisonnable et que les nombreuses photos détaillées qu’ils avaient prises étaient absolument nécessaires.

125. En effet, selon son témoignage, le cplc Ritco poursuivait son travail de traitement de la scène et attendait que M. Caufield prenne une décision sur le moment de dépendre le corps du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1022} Puis, lorsque le personnel du service d’enlèvement du corps est arrivé, il a emporté la dépouille du cpl Langridge, et le cplc Ritco a repris le traitement de la scène.^{Note de bas de page 1023} Par contre, le cplc Ritco a également dit dans son témoignage qu’il avait décidé du nombre de photographies qu’il fallait prendre avant que le corps ne soit retiré de la pièce. Il a expliqué que sa décision découlait de la formation qu’il avait reçue sur la façon de traiter les scènes de crime.^{Note de bas de page 1024} Cela est incompatible avec toute notion selon laquelle les membres du SNEFC n’étaient pas responsables du temps qui s’est écoulé avant l’enlèvement du corps et qu’ils faisaient simplement ce qu’ils pouvaient en attendant l’arrivée du service chargé d’emporter le corps.

126. De même, le sgt Bigelow a dit lors de son témoignage qu’il ne se souvenait pas qu’une demande ait été faite, par lui-même ou par le cplc Ritco, pour que M. Caufield attende que le traitement de la scène soit terminé avant d’enlever la dépouille. Il se souvient seulement que : [traduction] « Nous lui avons demandé s’il était d’accord pour que nous procédions et il nous a donné le feu vert ».^{Note de bas de page 1025} Néanmoins, le sgt Bigelow a ajouté lors de son témoignage que la scène avait été traitée comme s’il s’agissait d’une mort subite inexpliquée et non d’un suicide apparent. Il a affirmé que la raison pour laquelle le corps du cpl Langridge n’avait pas été retiré plus tôt était parce que cela n’aurait pas été approprié. [traduction] « [Cela] faisait encore partie de la scène du crime et, pour que nous puissions faire notre travail correctement, évaluer ce que nous saisissions, malheureusement le corps devait rester là où il était ».^{Note de bas de page 1026} Ce qui ressort forcément de ce témoignage est que les enquêteurs n’auraient pas cru approprié d’interrompre l’enregistrement vidéo si M. Caufield avait souhaité procéder à la descente et à l’enlèvement du corps du cpl Langridge.

127. En outre, l’adjum Watson avait indiqué au sgt Bigelow que lui et le cplc Ritco devaient prendre tout le temps nécessaire pour le traitement de la scène :

[Traduction]

J’aurais -- en paraphrasant, mais je vais aller à l’essentiel -- ne précipitez pas [le traitement de] cette scène, cela m’est égal si -- et ne cédez pas cette scène tant que vous n’aurez pas fini de la traiter, cela m’est égal si ce corps reste pendant quatre jours, ne le laissez pas aller jusqu’à ce que vous ayez terminé le traitement de la scène.^{Note de bas de page 1027}

128. Il a expliqué qu’il avait donné cette directive parce que lors d’une précédente enquête dans un cas de négligence, il avait autorisé trop rapidement la libération d’une scène et d’importantes preuves avaient été compromises.^{Note de bas de page 1028} Il ne voulait pas que le cplc Ritco et le sgt Bigelow fassent la même erreur. L’adjum Watson a déclaré qu’il s’attendait à ce que le cplc Ritco et le sgt Bigelow exercent leur jugement et leur discrétion pour décider du moment de déplacer le corps, mais selon lui, il est approprié de prendre plus de 90 minutes pour traiter une scène.^{Note de bas de page 1029}

129. Il se peut très bien que le cplc Ritco ait fait attendre M. Caufield et les deux employés du service d’enlèvement du corps sous contrat pendant qu’il photographiait et enregistrait une vidéo de la scène, une période durant laquelle ces personnes n’avaient rien d’autre à faire. La preuve tirée de la déposition du pompier indique que le personnel chargé de l’enlèvement du corps est arrivé sur la scène très peu de temps après les enquêteurs du SNEFC et l’enquêteur du ML. En outre, M. Caufield était une partie désintéressée dans cette affaire et son témoignage concernant la pratique habituelle en ce qui a trait au service d’enlèvement du corps et la demande qui lui avait été faite d’attendre avant d’emporter le corps appuient la conclusion selon laquelle les préposés de ce service sont arrivés bien avant que le corps du cpl Langridge ne soit retiré des lieux. À la lumière de cela, il semble tout à fait probable qu’il n’y ait pas eu une longue attente avant l’arrivée de l’équipe chargée de l’enlèvement de la dépouille. En outre, il se pourrait bien que ce service ait attendu sur la scène depuis 17 h 48, soit environ une heure et demie avant que le corps du cpl Langridge ne soit finalement retiré de la pièce. Toutefois, l’heure exacte de l’arrivée du service d’enlèvement du corps n’a pas été établie de manière définitive.

L’évaluation des mesures d’enquête entreprises par les enquêteurs du SNEFC avant que le corps ne soit enlevé

130. Les personnes visées par la plainte font valoir que le corps du cpl Langridge n’a pas été laissé suspendu pendant une période inappropriée^{Note de bas de page 1030} et que, dans son traitement de la scène, le cplc Ritco s’est comporté de manière professionnelle et en conformité avec la formation qu’il avait reçue. Elles soutiennent également que le SNEFC s’attend à ce que ses enquêteurs documentent de façon détaillée la scène d’une mort subite. Cela comprend un enregistrement vidéo de la scène et des photos des lieux. Selon les observations finales des personnes visées par la plainte, les enquêteurs doivent documenter la scène comme ils le feraient dans le cas d’un homicide, même lorsqu’il semble s’agir d’un suicide.^{Note de bas de page 1031} L’objectif principal est de déterminer si la mort a été causée par un acte criminel et de veiller à la préservation des éléments de preuve.

131. L’inspecteur-détective Olinyk a donné une description claire des mesures prises par les enquêteurs de l’OPP chargés des crimes graves avant qu’un corps ne soit déplacé. L’approche du corps et le périmètre entourant immédiatement le corps sont photographiés et enregistrés sur vidéo avant l’enlèvement et l’examen post-mortem du corps; l’accent est mis entièrement sur le périmètre entourant le défunt afin de préserver les éléments de preuve potentiels.^{Note de bas de page 1032} Une description de la pièce est également rédigée. Le corps peut être déplacé une fois cette opération terminée. En fait, l’OPP va encore plus loin pour protéger l’intégrité de la scène et les éléments de preuve après l’enlèvement de la dépouille. Les lieux sont maintenus sécurisés et ne sont soumis à aucune fouille jusqu’à ce que l’examen post-mortem soit complété.^{Note de bas de page 1033} Les éléments de preuve ne sont saisis que si le défaut de saisir quelque chose immédiatement risquerait de compromettre la preuve.^{Note de bas de page 1034}

132. L’inspecteur Fitzpatrick a dit lors de son témoignage que la Division « E » de la GRC prenait des mesures semblables, qu’elle enregistrait sur vidéo la scène de l’extérieur en se rapprochant, filmant le corps sous plusieurs angles et en gros plans et faisait tous les efforts possibles pour éviter de contaminer tout élément de preuve potentiellement présent. Le même processus est suivi jusqu’à ce qu’il ait été déterminé que la mort est suspecte ou non suspecte, et la GRC fait preuve d’une extrême prudence afin d’éviter de perdre ou de contaminer des éléments de preuve. Ainsi, la scène n’est pas libérée avant la conclusion de l’autopsie.^{Note de bas de page 1035}

133. Le sgt é-m Clark a indiqué dans son témoignage que les étapes nécessaires avant d’emporter un corps diffèrent selon que la mort est considérée comme suspecte ou non suspecte. Dans le cas d’un décès non suspect, le SPE ne prend aucune photo, mais le ML photographie le corps et la zone entourant le corps. Celui-ci est ensuite retiré des lieux et il n’y a pas d’enregistrement vidéo.^{Note de bas de page 1036}

134. M. Caufield et les membres du groupe d’experts de la police ont fourni un intervalle de temps considéré comme caractéristique entre l’arrivée sur les lieux et l’enlèvement du corps. M. Caufield a affirmé que dans un cas comme celui-ci, il ne fallait guère plus de 30 à 45 minutes avant que le corps puisse être déplacé.^{Note de bas de page 1037} L’inspecteur-détective Olinyk a dit dans son témoignage que si la scène n’était pas éloignée, le corps serait probablement enlevé dans les six à huit heures suivantes.^{Note de bas de page 1038} Selon l’avis exprimé par l’inspecteur Fitzpatrick lors de son témoignage, dans le cas d’un décès non suspect et simple, le corps est généralement enlevé en quelques heures. Le sgt é‑m Clark a dit dans son témoignage que, selon son expérience, dans le cas d’un décès non suspect survenu à Edmonton, le temps entre l’arrivée du premier policier sur la scène du décès et l’enlèvement du corps par l’enquêteur du ML et le service d’enlèvement des corps se situait entre une et trois heures.^{Note de bas de page 1039}

135. La Commission est d’avis qu’il n’y avait rien de déraisonnable dans le temps écoulé entre l’arrivée des enquêteurs du SNEFC sur les lieux et le moment où le corps du cpl Langridge a été enlevé. Les mesures prises et le temps requis pour le traitement de la scène et le retrait du corps se situent certainement dans la fourchette raisonnable de ce qui aurait pu être fait. Le temps écoulé était proche de l’intervalle établi par les témoignages des membres du groupe d’experts de la police, mais un peu plus long que nécessaire dans un cas similaire selon le Service de police d’Edmonton et l’enquêteur du ML.

136. Moins de quatre heures se sont écoulées entre la découverte du corps du cpl Langridge et son retrait de la scène, mais moins de deux heures de cette période sont attribuables aux actions des enquêteurs du SNEFC. Bien que le manque d’expérience des enquêteurs puisse les avoir amenés à prendre plus de temps, il n’est pas approprié de le leur reprocher. Les enquêteurs du SNEFC ont fait ce qu’ils ont pensé devoir faire pour traiter la scène et préserver les éléments de preuve. La preuve et les témoignages indiquent qu’ils s’efforçaient sincèrement de faire du bon travail. Il est difficile de reprocher aux enquêteurs du SNEFC d’en avoir trop fait.

137. Cependant, la question qui doit être posée est de savoir si les mesures prises par le SNEFC avant le retrait du corps du cpl Langridge étaient raisonnables dans les circonstances. M. Caufield a été invité à décrire ce qu’il doit habituellement tirer de la scène avant l’enlèvement d’un corps dans un cas comme celui du cpl Langridge. Dans son témoignage, il a répondu qu’en plus de recueillir les renseignements requis en vertu de la Fatality Inquiries Act et d’examiner attentivement le corps, lui et les policiers présents procèdent également à une fouille des lieux. Le temps requis pour faire des recherches sur la scène dépend de l’endroit et de l’aire de recherche.^{Note de bas de page 1040}

138. Le travail initial du cplc Ritco a consisté à fournir de l’aide et rien n’indique qu’il n’était pas nécessaire de photographier et d’enregistrer sur vidéo le corps du cpl Langridge. M. Caufield a demandé certaines des photos que le cplc Ritco avait prises de la dépouille parce que son appareil fonctionnait mal et qu’il était incapable de prendre lui-même des photos comme il le faisait normalement. Le cplc Ritco lui a remis toutes les photos qu’il avait prises de la scène.^{Note de bas de page 1041} La question est de savoir s’il était nécessaire dans les circonstances de documenter ensuite la scène de manière exhaustive avant que le corps du cpl Langridge ne soit retiré des lieux.

139. M. Caufield s’est fait demander si, pour ses fins en tant qu’enquêteur du médecin légiste, certaines des mesures prises par le cplc Ritco et le sgt Bigelow étaient nécessaires avant l’enlèvement du corps :

[Traduction]

Q. Maintenant, pour vos besoins, avant d’enlever le corps, est-il nécessaire de faire un inventaire du contenu de la pièce?

R. Non.

Q. Est-il nécessaire de prendre des photos des objets dans la pièce?

R. Non.

Q. Est-il nécessaire de faire un enregistrement vidéo des objets dans la pièce?

R. Non.

Q. Est-il nécessaire de filmer la pièce et le corps?

R. Pour nos besoins, non.^{Note de bas de page 1042}

140. Dans son approche, le cplc Ritco n’a pas évalué l’information disponible sur les lieux pour même tenter de déterminer si la mort était suspecte. Il n’a pas limité l’enregistrement au corps et au périmètre entourant le corps, ce qui constitue généralement le centre d’intérêt avant que le corps ne soit déplacé afin de capter les lieux pertinents exactement tels qu’ils étaient. Selon l’évaluation du sgt Bigelow, il n’était pas suffisant de limiter le traitement initial à des photographies et des enregistrements vidéo de l’aire entourant le corps du cpl Langridge. Il en est ainsi parce que [traduction] « [...] si quelque chose devait être prouvé plus tard, dans le cours de l’enquête, pour dire qu’il y a eu un acte criminel, alors si nous n’appliquons pas notre processus de façon appropriée, il y a une perte d’éléments de preuve, n’est-ce pas, et cela n’aide pas à soutenir la thèse d’un crime possible ».^{Note de bas de page 1043} À son avis, il était à la fois raisonnable et nécessaire de prendre des photos et une vidéo de toute la scène, y compris de suivre le processus relativement long de l’enregistrement vidéo exhaustif du contenu de la chambre et de la salle de bain, avant d’enlever le corps du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1044}

141. La preuve établit amplement la valeur et l’importance de mener des enquêtes ciblées qui visent un but – et, en particulier, de recourir à des enquêteurs chevronnés pour guider ces enquêtes en formulant des hypothèses solides, en s’appuyant sur celles-ci et en les confrontant constamment à tous les éléments de preuve et renseignements disponibles. Une enquête raisonnable commence par des mesures destinées à poursuivre ces objectifs, lesquels peuvent être rajustés et adaptés à mesure que les circonstances l’exigent. Cette souplesse est importante parce que ce qu’il est raisonnable de faire pour des enquêteurs dans le cas d’une mort suspecte peut ne pas l’être lorsqu’il s’agit d’une mort non suspecte. « Garder l’esprit ouvert » au détriment de la pensée critique et analytique est tout aussi improductif lors d’une enquête sur une mort subite que de s’engager de manière rigide dans une démarche trop étroite. Dans le cas présent, ce n’est pas tout ce qui a été fait par le cplc Ritco et le sgt Bigelow avant l’enlèvement du corps du cpl Langridge qui était raisonnable dans les circonstances.

142. Certaines mesures ont été prises parce que plus d’importance a été accordée au processus qu’à l’analyse. L’utilité ou le caractère raisonnable de la prise de photos et de l’enregistrement vidéo de la pièce entière au-delà de l’aire immédiate autour du corps du cpl Langridge n’a pas été établi. Le catalogage minutieux de tout ce que contenait la scène est principalement responsable du retard survenu dans l’enlèvement du corps du cpl Langridge. Dans ces conditions, et compte tenu de l’abondance des données disponibles, il n’y avait tout simplement aucune raison de soupçonner que la mort du cpl Langridge ait pu être suspecte de quelque façon. Ces étapes ne semblent pas avoir été suivies parce qu’elles étaient raisonnables ou utiles, ou parce que des éléments de preuve clés risquaient d’être perdus, mais essentiellement dans un souci d’exhaustivité.

143. Le cplc Ritco avait reçu la directive de prendre son temps et d’être minutieux. Toutefois, les éléments de preuve au-delà de la zone immédiate entourant le corps du cpl Langridge n’auraient pas été altérés par l’enlèvement de la dépouille, et il n’y avait pas un besoin urgent de les capter. Les photographies et l’enregistrement vidéo exhaustifs ont été faits au détriment du retrait, à la première occasion réaliste, du corps du cpl Langridge. Le retard à enlever le corps du cpl Langridge a été la cause d’une grande détresse pour la famille. Le retard ne peut être imputé à M. Caufield qui, par esprit de collaboration, a accepté d’attendre.

144. Alors que le temps pris par le SNEFC pour traiter la scène se situait dans un intervalle raisonnable, et il semble impossible de savoir avec certitude si le service d’enlèvement du corps a dû attendre ou s’il est arrivé plus tard, la Commission n’est pas convaincue que toutes les mesures prises par les membres du SNEFC avant d’enlever la dépouille étaient nécessaires ou raisonnables dans les circonstances.

145. Cependant, il n’y aucune preuve d’un manque de respect pour le cpl Langridge dans l’application de ce processus. Bien que le manque d’expérience de la part des enquêteurs du SNEFC puisse très bien avoir contribué au retard, rien n’indique que ce délai ait été motivé par des opinions négatives au sujet du cpl Langridge.

Le corps du cpl Langridge aurait-il dû être couvert?

146. En plus des plaintes concernant le retard à dépendre et à enlever le corps du cpl Langridge, les plaignants allèguent que les enquêteurs du SNEFC ont montré un manque de respect pour la dépouille du cpl Langridge parce qu’ils ont omis de le couvrir avant qu’il ne soit descendu et sorti de la pièce. Selon les plaignants, en raison des rumeurs circulant à l’effet que le cpl Langridge était un contrevenant, sa dépouille n’a pas reçu le même respect que celui qui aurait été accordé à un autre militaire. Ils étaient convaincus que cela expliquait pourquoi le corps du cpl Langridge avait été laissé à la vue des curieux.

147. Les preuves recueillies et les témoignages entendus par la Commission sont clairs, sans équivoque et unanimes en établissant que le corps de la victime ne doit pas être recouvert pendant qu’il est sur la scène, parce que des éléments de preuve pourraient être compromis, contaminés ou enlevés au contact d’un drap ou d’un article similaire recouvrant le corps.

148. L’inspecteur Fitzpatrick a déclaré dans son témoignage qu’il ne pouvait imaginer une situation où la police couvrirait un corps – même s’il était bien à la vue du public. Il y a d’autres façons de dissimuler le corps que de le recouvrir. Agir autrement contaminerait la preuve.^{Note de bas de page 1045}

149. Le sgt é-m Clark a convenu qu’un corps ne doit jamais être recouvert. Si un corps était pendu à la vue du public, il prendrait des mesures pour contrôler la circulation et interdire l’accès à la scène^{Note de bas de page 1046}

150. L’inspecteur-détective Olinyk a indiqué lors de son témoignage qu’il ne couvrirait un corps d’aucune façon, et que la dignité de la personne décédée serait mieux protégée en barricadant le périmètre ou en interdisant l’accès à une zone ou une scène de décès.^{Note de bas de page 1047} M. Caufield a également dit dans son témoignage que le principe essentiel était la préservation de l’information et de la preuve. Il a déclaré qu’il n’était pas d’usage, au Bureau du ML, de couvrir le corps du défunt en attendant qu’il soit enlevé, quel que soit l’endroit.^{Note de bas de page 1048}

Le corps du cpl Langridge a-t-il été exposé à la vue des passants?

151. Il n’existe aucune preuve que le corps du cpl Langridge ait été livré en spectacle ou qu’il ait attiré des voyeurs ou suscité la curiosité générale des passants. Il est vrai, comme cela est clairement montré dans la vidéo, que le corps du cpl Langridge était immédiatement visible pour tous ceux qui passaient devant la chambre si la porte était ouverte.^{Note de bas de page 1049} Cependant, il a été amplement prouvé que les membres de la PM avaient maintenu la porte fermée ou que celle-ci était gardée pour s’assurer à la fois que la scène et le corps du cpl Langridge soient sécurisés et que l’accès aux lieux soit interdit jusqu’à l’arrivée des enquêteurs du SNEFC.^{Note de bas de page 1050}

152. Bien que la preuve indique que la porte ait été ouverte pendant une partie du traitement de la scène, il y a aussi de nombreux éléments de preuve montrant que les membres de la police militaire sont demeurés dans le couloir pour éloigner de la porte tous ceux qui ne participaient pas à l’enquête et les diriger vers les cages d’escalier situées aux extrémités opposées du couloir.

153. Le cpl Bruce-Hayes a dit dans son témoignage que la porte de la chambre était généralement restée ouverte durant le traitement de la scène.^{Note de bas de page 1051} Il était dans le couloir à l’extérieur de la pièce durant ce temps, et lui et le cpl Broadbent demandaient aux personnes qui se trouvaient dans le couloir de ne pas passer devant la chambre pendant que la porte était ouverte, et de faire demi-tour pour emprunter les sorties situées à chaque extrémité du corridor.^{Note de bas de page 1052} M. Caufield s’est rappelé au cours de son témoignage d’au moins une occasion où les membres de la PM ou du SNEFC ont intercepté des personnes dans le couloir et leur ont interdit le passage jusqu’à ce que le travail soit achevé et que la porte puisse être refermée.^{Note de bas de page 1053}

154. Kirk Lackie, un camarade et ami du cpl Langridge depuis 2004, a décrit son expérience des efforts déployés par les membres de la police militaire pour protéger le corps du cpl Langridge et sécuriser les lieux immédiatement après la découverte de son décès :

[Traduction]

[...] [Après avoir réalisé que le cpl Langridge était mort] Je suis parti immédiatement et j’ai couru à travers les champs jusqu’aux baraques et, au moment où je suis arrivé, il y avait, vous savez, plusieurs préposés aux urgences, pompiers et policiers militaires sur place. Et puis j’ai tenté d’aller dans le couloir de la chambre de Stu et les agents de la police militaire m’ont arrêté. L’un m’a dit : « Vous ne pouvez pas aller là en ce moment ». J’étais comme, « Je vais juste là pour voir comment va mon ami ». Et il m’a dit : « Vous ne pouvez pas aller là en ce moment ». Et puis j’ai dit : « Eh bien, pouvez-vous me dire ce qui se passe? » et il était comme, « Non, je ne peux pas vous le dire. » Et j’ai alors dit : « Eh bien, pouvez-vous me dire si c’est mon ami? » J’ai dit : « Son nom est Stu Langridge ». Il a répondu : « Je ne peux rien vous [dire] pour l’instant  » Il a aussi dit : « Vous allez devoir aller à l’extérieur et attendre jusqu’à ce que tout ça soit éclairci ».^{Note de bas de page 1054}

155. La preuve appuie la conclusion selon laquelle l’intégrité de la scène et la dignité du corps du cpl Langridge ont été protégées par le SNEFC et les membres de la police militaire. Il n’existe aucun fondement pour conclure qu’il y a eu un manque de respect délibéré ou démontré à l’endroit du cpl Langridge en ne couvrant pas son corps ou en permettant qu’il soit laissé à la vue des passants.

Le contact avec le corps

156. Dans leurs observations finales, les plaignants affirment également que l’omission de dépendre rapidement le corps du cpl Langridge a suscité davantage d’indignité et de mépris, parce que les membres du SNEFC devaient apparemment « se serrer » pour éviter de toucher son corps en entrant et en sortant de la pièce. Les personnes visées par la plainte soutiennent au contraire que le cplc Ritco avait pris soin de ne rien déranger dans la pièce et qu’il y avait assez d’espace pour passer à côté du corps du cpl Langridge sans le toucher.^{Note de bas de page 1055}

157. Le sgt Bigelow a indiqué lors de son témoignage qu’il était possible de passer à côté du corps du cpl Langridge sans le toucher. Il a estimé qu’il y avait un espace de deux pieds entre le corps du cpl Langridge et le mur.^{Note de bas de page 1056} Le cpl Hurlburt, pour sa part, a affirmé qu’il n’était pas possible de contourner le corps du cpl Langridge sans le toucher.^{Note de bas de page 1057} M. Caufield a déclaré qu’il était [traduction] « assez facile » d’entrer dans la pièce et de contourner le corps du cpl Langridge sans le toucher.^{Note de bas de page 1058} Le cpl Bruce-Hayes a dit lors de son témoignage qu’une personne plus costaude aurait eu du mal à passer sans toucher le corps.^{Note de bas de page 1059} Dans la vidéo prise de la scène, il est clair que l’espace disponible était étroit. M. Caufield est un homme grand et mince et la vidéo le montre passant aisément à côté du corps du cpl Langridge sans qu’il y ait contact. Par contre, la vidéo fait aussi voir deux membres plutôt costauds du service chargé de l’enlèvement de la dépouille pousser légèrement le corps du cpl Langridge en entrant dans la pièce.

158. Dans l’ensemble, la preuve montre qu’en faisant attention, il était possible de passer sans toucher le corps du cpl Langridge. Les contacts avec le corps semblent avoir été peu fréquents. Il est possible que le cplc Ritco et le sgt Bigelow aient fait contact avec le corps du cpl Langridge en entrant ou en sortant de la pièce. Cela n’équivaut pas à démontrer un manque de respect. La preuve établit qu’il n’était pas approprié que le SNEFC descende ou déplace le corps du cpl Langridge sans l’autorisation de l’enquêteur du ML. Jusqu’à ce que le corps soit enlevé, l’accès à la chambre de la caserne obligeait toute personne à passer à côté du corps du cpl Langridge. Bien qu’il semble que les étapes de l’enquête suivies par le cplc Ritco aient retardé l’enlèvement du corps du cpl Langridge, il n’y a absolument aucune preuve d’une quelconque intention de manquer de respect. Il n’y a pas non plus de preuve indiquant que des mesures appropriées n’ont pas été prises pour éviter de déranger le corps.

159. En fin de compte, la preuve ne fait ressortir aucun manque de respect envers la dépouille du cpl Langridge.

Traitement de la scène après l’enlèvement du corps

160. Après que le corps du cpl Langridge ait été retiré, le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont poursuivi le traitement de la scène et saisi des pièces, apparemment au hasard. Ils ne semblent pas s’être demandé sur quoi ils enquêtaient, si la mort semblait suspecte, ou ce qui pourrait constituer une preuve pertinente d’acte criminel. Ils n’ont pas saisi ou pris possession de pièces au profit de M. Caufield.^{Note de bas de page 1060} Le sgt Bigelow a indiqué lors de son témoignage que bien que lui et le cplc Ritco aient été conscients que le ML avait autorité sur le corps, [traduction] « c’était notre enquête alors nous étions autorisés à traiter la scène  ».^{Note de bas de page 1061}

161. Les enquêteurs du SNEFC croyaient que leur rôle était de traiter toutes les scènes exactement de la même façon, et ils n’ont pas pris de mesures pour orienter ou adapter leur approche à partir d’une analyse de la situation et des renseignements disponibles. Le sgt Bigelow a indiqué dans son témoignage que l’approche employée pour le traitement de la scène et la saisie des pièces n’était aucunement liée au niveau de soupçon entourant les circonstances du décès. Toutes les scènes seraient traitées de la même manière, qu’il y ait ou non des soupçons en lien avec un acte criminel.^{Note de bas de page 1062}

162. Au total, le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont saisi un certain nombre d’articles devant servir de pièces à conviction, qui ont été gardés dans 12 sacs de collecte. Il y avait notamment les éléments suivants  :

Pièce 1 : Une carte d’identité et le permis de conduire de l’Alberta du cpl Langridge, une pince à billets, un porte carte en cuir, une carte de débit et une carte d’assurance maladie;

Pièce 2 : La note de suicide du cpl Langridge;

Pièce 3 : Le BlackBerry du cpl Langridge et son chargeur et un étui en cuir;

Pièce 4 : Un carnet de notes de patrouilleur de la PM;

Pièce 5 : Des brochures, des formulaires médicaux et une enveloppe portant mention de la Mental Health Act appartenant au cpl Langridge;

Pièce 6 : De la documentation sur les moyens de mettre fin à l’abus de drogue et d’alcool;

Pièce 7 : De la correspondance personnelle reçue par le cpl Langridge, y compris des cartes de bon rétablissement;

Pièce 8 : Une Sainte Bible (nouvelle version internationale);

Pièce 9 : Une bouteille d’eau bleue contenant environ 500 ml d’un liquide clair qu’ils croyaient (mais n’en étaient pas sûrs) être de l’eau;

Pièce 10 : Une tasse à café Tim Horton à moitié remplie de ce qu’ils croyaient (mais n’en étaient pas sûrs) être du café;

Pièce 11 : De la paperasse concernant l’admission dans un établissement de santé et un sac pour biorisques;

Pièce 12 : Une vidéo porno, une collection d’outils, un livre et un ourson en peluche.^{Note de bas de page 1063}

163. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont également saisi tous les objets personnels dans la pièce, s’attendant à ce qu’ils soient retournés au plus proche parent. Ils ont ensuite fait un enregistrement vidéo des éléments de preuve conservés dans des sacs et des effets personnels. Au bout du compte, ils ont enlevé de la pièce tout ce qui appartenait au cpl Langridge, agissant plus ou moins comme une équipe de nettoyage.

164. Il est important de comprendre pourquoi certains articles ont été saisis comme pièces de la preuve, et pourquoi certains ne l’ont pas été. Le cplc Ritco a décrit lors de son témoignage comment il avait déterminé ce qu’il fallait saisir sur les lieux :

[Traduction]

Les autres choses, les éléments de preuve, étaient les 12 ou 13 articles, comme la note de suicide, la bouteille d’eau, la tasse de café contenant du café, la Bible, la -- les documents des AA et tout ça. Ces choses, j’ai pensé, pourraient être pertinentes à mon enquête. Comme j’en étais au début de mon enquête et que je traitais cela comme une mort subite, je ne savais pas dans quelle direction elle irait. Je trouve une note de suicide, je trouve des choses autour de lui, donc, oui, ça peut avoir quelque chose à voir avec -- avec la possibilité qu’il y ait eu un acte criminel.

Q. : D’accord. Dois-je comprendre, alors, que vous avez saisi ces articles pour leurs propriétés physiques, à savoir que vous pourriez trouver des empreintes digitales sur les--R. : Empreintes digitales, ADN, analyse possible de l’écriture, des numéros possibles, des noms qui peuvent -- parce que je garde l’esprit ouvert. J’entre là, je ne sais vraiment rien – non pas que je ne sais vraiment rien, mais je ne sais pas ce qui se passe, donc je vais traiter cela en fonction du pire des scénarios, et puis j’exclurai des choses -- j’exclurai des choses au fur et à mesure. Alors, je ne vais pas écarter quelque chose parce que cela semble être un suicide. Et il y a une note de suicide, donc je ne vais pas dire, oui, c’est certainement un suicide, et juste m’arrêter à cela. Je vais vous dire, ok, très bien, il y a -- ça semble être un suicide, le ML a mentionné que cela concorde avec un suicide, et il y a une note de suicide; cependant, je garde l’esprit ouvert. Peut-être qu’il y a un acte criminel; peut-être que non. Donc, je recueille les objets comme pour un grand portrait [...].^{Note de bas de page 1064}

Une approche erratique

165. Tout au long de leur témoignage, les personnes visées par la plainte ont réitéré leur conviction que les mesures prises pour le traitement de la scène, et le temps qu’il a fallu pour les exécuter, étaient nécessaires pour éviter de contaminer la preuve s’il avait été déterminé plus tard que la mort résultait d’un acte criminel.

166. Un outil d’enquête inclus dans les révisions de juillet 2004 et de février 2008 de l’annexe I du chapitre 7 des CPTPM, intitulé « Guide – Décès, armes légères (AL)/munitions pour AL, et agressions sexuelles », énonce que « tous les décès seront traités conformément aux normes rigoureuses qui s’appliquent également aux homicides ».^{Note de bas de page 1065} Lors de son témoignage, le cplc Ritco a dit qu’il croyait que cette politique était en vigueur en mars 2008 et qu’il avait traité la scène en conséquence.^{Note de bas de page 1066} Lorsque les Fynes ont fait part de leurs préoccupations au col Blais en 2010, le SNEFC a fourni une explication écrite qui concluait que l’affaire avait été traitée comme un homicide. Elle affirmait ce qui suit : [traduction] « Dans les affaires où la cause du décès est inconnue, tous les incidents doivent être traités comme une enquête sur un homicide. L’intention est de protéger les lieux et de prévenir la perte d’éléments de preuve, et de veiller à ce que la scène ne soit pas contaminée ».^{Note de bas de page 1067}

167. Il n’est pas clair que cette norme s’appliquait dans un cas comme la scène de décès du cpl Langridge. Si les enquêteurs du SNEFC ont traité la chambre de la caserne comme une scène d’homicide, alors ils n’ont pas fait là un très bon travail. À certains moments, ils ont démontré une prudence exagérée ou inutile, tout en ratant des étapes évidentes et essentielles pour la préservation et la collecte des éléments de preuve. En conséquence, les objectifs de l’enquête sur la mort subite de 2008 – et de toute enquête sur un homicide potentiel qui aurait pu devenir nécessaire – n’ont pas été atteints.

168. Les enquêteurs ont traité la scène de la manière qu’ils jugeaient la meilleure. Ils ne peuvent être blâmés pour ne pas avoir su à l’avance quel élément de preuve se révélerait pertinent. Mais le fait demeure qu’ils n’ont pas exercé un solide jugement pour déterminer ce qu’il fallait saisir. La pensée du cplc Ritco concernant les pièces ne peut être précisée à partir de ses notes ou de ses actions, et il est difficile de comprendre pourquoi il a choisi de saisir certains articles mais non d’autres, ou ce sur quoi il comptait enquêter en faisant cela. Par exemple, un ourson en peluche assis dans la fenêtre du cpl Langridge a été recueilli comme élément de preuve potentiel sans raison apparente, et rien de plus n’a été fait avec cet objet. D’autre part, le stylo laissé sur la note de suicide et susceptible d’avoir été utilisé pour l’écrire a été déplacé à peu près au moment où la note a été saisie, mais n’a pas été recueilli comme élément de preuve.

169. Le cplc Ritco a pris des photographies de l’évier de la chambre de la caserne du cpl Langridge, en centrant l’objectif sur plusieurs mégots de cigarettes jetés dans le drain de l’évier et une chique de vieilles gommes à mâcher à quelques centimètres à droite du drain. Il a également enregistré des séquences vidéo en gros plan du contenu de l’évier. Cependant, aucun de ces articles n’a été saisi en preuve ni considéré à nouveau. Il est possible que le cplc Ritco, en prenant des photos et en enregistrant la pièce au complet sur vidéo, n’ait fait qu’un travail de routine sans s’interroger sur l’utilité de ces photos ou de ces vidéos.

170. Le cplc Ritco a placé les éléments de preuve saisis sur les lieux dans son casier temporaire le 16 mars 2008.^{Note de bas de page 1068} Ils ont ensuite été transférés à la salle des éléments de preuve le 9 avril 2008. Bien qu’il ait saisi certains objets qui auraient pu être analysés pour révéler des preuves d’un crime potentiel, comme la bouteille d’eau, la tasse de café ou la note de suicide, le cplc Ritco n’a finalement soumis aucun de ces objets à une analyse. Il a dit dans son témoignage que des analyses n’étaient pas justifiées parce que les indications à l’époque pointaient vers un suicide. Il a conservé les éléments de preuve au cas où l’enquête aurait subséquemment fait ressortir qu’il s’agissait d’un acte criminel.^{Note de bas de page 1069} Le cplc Ritco a déclaré qu’il avait traité les éléments de preuve comme s’ils pouvaient éventuellement pointer vers le pire scénario, celui d’un homicide, et que c’est ce qu’il avait à l’esprit en les saisissant. Son but était d’écarter la possibilité d’un acte criminel à mesure qu’avançait l’enquête.^{Note de bas de page 1070}

171. Cependant, le cplc Ritco et le sgt Bigelow n’ont pas recueilli d’empreintes digitales sur la scène et n’ont collecté aucun échantillon en preuve sur la scène ou sur le corps du cpl Langridge. Le stylo apparemment utilisé pour écrire la note de suicide n’ayant pas été saisi, il n’y avait aucun moyen de le soumettre à une analyse pour y déceler des empreintes digitales ou confirmer qu’il s’agissait bien du stylo employé. Si une indication quelconque d’un acte criminel était apparue, il y aurait eu un manquement au niveau des éléments de preuve.

172. La nature du décès a démontré qu’il n’y avait pas de raison d’analyser les pièces et le cplc Ritco ne peut être blâmé pour ne pas l’avoir fait. Ce qui est plus important, et beaucoup plus inquiétant, est que le cplc Ritco n’a jamais semblé se demander : « Ai-je besoin de saisir cela, et le cas échéant, pourquoi? » et « Vais-je avoir besoin d’analyser cela? » Il n’est pas retourné examiner les éléments de preuve pour déterminer s’ils étaient toujours potentiellement pertinents et, le cas échéant, ce qui devrait être fait pour faire avancer l’enquête. En fait, les articles ont été saisis dans le cours normal des choses, puis oubliés. Il n’a jamais été établi clairement pourquoi certaines mesures ont été prises et d’autres pas.

Préserver la preuve et prévenir la contamination

173. Le SNEFC et les membres visés ont expliqué que la préservation des éléments de preuve et la prévention de toute contamination de la scène ou du corps étaient de la plus haute importance, et que le fait de ne pas prendre toutes les précautions nécessaires aurait pu compromettre une enquête criminelle ou toute procédure subséquente. La réponse écrite du SNEFC aux Fynes suite à la plainte qu’ils avaient soumise au col Blais au sujet du traitement – qu’ils estimaient irrespectueux – du corps du cpl Langridge, indique que les préoccupations concernant la contamination de la preuve avaient une importance primordiale :

[Traduction]

La méthodologie utilisée pour recueillir des preuves sur une scène d’homicide potentiel est extrêmement longue et laborieuse. La diligence requise pour recueillir tous les éléments de preuve possibles est primordiale, car une fois que la scène d’un crime est libérée, aucun élément de preuve qui n’a pas été saisi risque d’être perdu aux fins de l’enquête parce qu’inadmissible dans une procédure pénale. « Si le [corps du] caporal Langridge avait été descendu durant le processus, cela aurait contribué à contaminer davantage la scène du crime [...] et pourrait avoir eu un impact significatif sur une enquête criminelle ».^{Note de bas de page 1071}

174. Bien que les membres du SNEFC aient fait valoir la nécessité du processus qu’ils avaient suivi, le travail accompli était incomplet et insuffisant pour satisfaire aux exigences rigoureuses qui s’appliquent à la preuve dans une éventuelle poursuite pénale. Pire encore, la poursuite hypothétique d’un suspect dans la mort du cpl Langridge aurait pu être compromise par des problèmes tels que l’omission de procéder à un examen judiciaire des lieux et d’en prévenir la contamination, ainsi que l’impossibilité d’obtenir une preuve complète au sujet de qui a pu pénétrer sur la scène ou avoir été en contact avec le corps du cpl Langridge ou tout objet se trouvant dans la pièce.

175. Si les enquêteurs du SNEFC avaient traité la scène comme une scène de crime, des efforts auraient dû être faits pour suivre les politiques et les procédures existantes.^{Note de bas de page 1072} La révision de 2004 de l’annexe C (« Marches à suivre relatives aux éléments de preuve ») du chapitre 7 des CPTPM met en évidence l’importance de prévenir la contamination et de préserver la preuve sur une scène de crime.^{Note de bas de page 1073}

176. Le cplc Ritco a été interrogé sur ses efforts pour déterminer s’il y avait eu une contamination de la scène ou toute perturbation de la continuité ou de la préservation des éléments de preuve entre le moment de la pendaison et son arrivée. Il a déclaré avoir parlé avec le cpl Bruce-Hayes, qui a été le premier policier militaire à arriver sur les lieux, et a recueilli des renseignements concernant les personnes qui étaient entrées dans la pièce, ce qu’elles y ont fait, le parcours qu’elles ont emprunté, et si elles ont touché ou pris quoi que ce soit.^{Note de bas de page 1074} Le cpl Bruce-Hayes a noté que le corps du cpl Langridge avait été touché par les préposés du service d’incendie quand ils ont vérifié ses signes vitaux.^{Note de bas de page 1075} Les déclarations du cplc Munro et du cplc Bowen indiquent que tous les deux sont entrés dans la pièce et ont touché le corps pour confirmer l’absence de signes vitaux.^{Note de bas de page 1076} Le cplc Munro a également pris le portefeuille sur le bureau dans la chambre du cpl Langridge. Les ambulanciers paramédicaux se sont également rendus sur la scène et ont vérifié les signes vitaux.^{Note de bas de page 1077} Le cplc Ritco n’a pas interrogé les ambulanciers présents sur la scène.^{Note de bas de page 1078}

177. Il n’y a aucune information précise sur qui a touché le corps ou si d’autres objets ont été dérangés dans la pièce. L’adjum Watson a reconnu dans son témoignage que les notes prises par le cpl Bruce-Hayes n’étaient pas suffisantes pour que les enquêteurs soient renseignés sur les mouvements des ambulanciers dans la pièce, ou sachent si le personnel ambulancier avait touché à d’autres objets dans la pièce.^{Note de bas de page 1079} Dans la mesure où il était nécessaire de confirmer la preuve sur les lieux, l’équipe d’enquête aurait dû interroger immédiatement le cpl Hurlburt, qui avait découvert le corps du cpl Langridge,^{Note de bas de page 1080} les pompiers qui se sont rendus sur la scène et ont confirmé le décès,^{Note de bas de page 1081} et l’équipe d’ambulanciers qui est également entrée dans la pièce et a confirmé à nouveau le décès.^{Note de bas de page 1082} Toutes ces personnes auraient dû être interrogées afin de préciser : le parcours qu’elles ont emprunté en entrant dans la pièce où le cpl Langridge a été trouvé et pour en sortir; la possibilité qu’elles aient touché ou déplacé le corps et, le cas échéant, où et de quelle façon; et la possibilité qu’elles aient touché ou déplacé quoi que ce soit dans la pièce, mis à part le corps.

178. Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage qu’à mesure qu’il avançait sur la scène, il évitait de contaminer les éléments de preuve et notait par écrit ou mentalement tout ce qui semblait se démarquer et qu’ensuite, il évitait cette zone. En voyant le corps du cpl Langridge dans l’entrée de la chambre de la caserne, il s’est soucié de ne toucher le corps [traduction] « d’aucune manière jusqu’à ce que j’aie photographié et filmé absolument toute la scène afin de tout préserver parce qu’une fois déplacé, alors la continuité des éventuels éléments de preuve est perdue ».^{Note de bas de page 1083} Le cplc Ritco est entré sur la scène en utilisant uniquement des gants en latex pour éviter la contamination. Cela indique soit qu’il croyait que la mort n’était pas du tout suspecte, soit qu’il ne comprenait pas la nécessité de prendre des précautions rigoureuses sur les lieux d’un homicide potentiel.

179. Incluant le cpl Hurlburt, qui avait découvert le corps du cpl Langridge, au moins cinq personnes ont touché le corps avant l’arrivée sur place du cplc Ritco et du sgt Bigelow. Au moins un élément de la scène avait été manipulé et le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il avait demandé si d’autres éléments avaient été dérangés, mais qu’il ne croyait pas que c’était le cas.^{Note de bas de page 1084} Sachant qu’il y avait eu une certaine perturbation de la pièce et un certain contact avec le corps avant son arrivée sur les lieux, le cplc Ritco a affirmé lors de son témoignage qu’il lui aurait fallu écarter l’ADN ou les empreintes digitales des premiers intervenants si la preuve avait indiqué que le cpl Langridge était mort à la suite d’un acte criminel. Cependant, le cplc Ritco et le sgt Bigelow n’ont pas prélevé d’empreintes digitales sur la scène, n’ont collecté aucun échantillon en guise de preuve sur la scène ou sur le corps et, de façon générale, n’ont pris aucune mesure pour recueillir et conserver les éléments de preuve auxquels on s’attendrait dans une enquête pour homicide.

180. Le cplc Ritco a dit lors de son témoignage qu’il n’avait jamais donné suite à la possibilité d’une contamination, parce que [traduction] « il n’y avait finalement aucune indication d’un acte criminel ».^{Note de bas de page 1085} En effet, il n’y avait aucune raison, dans les circonstances, de s’attendre à ce qu’un enquêteur prélève des empreintes digitales ou des preuves d’ADN sur les lieux – ou auprès de tout membre du personnel qui était entré dans la pièce. La Commission ne s’attend pas à ce que le cplc Ritco l’ait fait. Cependant, l’approche adoptée par les membres du SNEFC soulève un problème fondamental si l’on prend à la lettre l’affirmation répétée que la scène devait être traitée selon la norme applicable aux cas d’homicide. La justification de la manière dont la scène et le corps devaient être traités est incompatible avec ce qui a été fait. Ni le corps ni la scène n’ont été traités selon cette norme.^{Note de bas de page 1086} Il aurait été impossible d’effectuer une quelconque analyse si des preuves étaient apparues plus tard indiquant que le cpl Langridge était mort à la suite d’un acte criminel.

181. Des articles ont été placés de façon incohérente dans des sacs de collecte d’éléments de preuve – parfois individuellement, parfois avec plusieurs autres articles. La pièce 12, décrite précédemment dans ce chapitre, regroupait un fouillis d’objets personnels.^{Note de bas de page 1087} Les objets saisis ne doivent pas être emballés ensemble, afin de prévenir toute contamination croisée et la perte d’éléments de preuve, comme il ressort clairement de la révision de 2004 de l’annexe C (« Marches à suivre relatives aux éléments de preuve ») du chapitre 7 des CPTPM.^{Note de bas de page 1088} En outre, la manière dont certains éléments de preuve ont été photographiés n’est pas compatible avec les notes prises sur les lieux par le sgt Bigelow.^{Note de bas de page 1089}

182. Les vêtements de protection portés ne suffisaient pas à empêcher la contamination de la scène. Selon une révision de 2011 de l’Instruction permanente d’opération 237 du SNEFC, [traduction] « le principe de Locard stipule que lorsque deux objets entrent en contact l’un avec l’autre, il y a nécessairement un échange de matière entre ceux-ci. Pour éviter de contaminer la scène, assurez-vous que toute personne qui entre sur la scène porte une combinaison de protection médico-légale ».^{Note de bas de page 1090} Cela donne une indication claire des meilleures pratiques pour assurer l’intégrité du processus de collecte des éléments de preuve. Le sgt Bigelow a été invité à préciser quand les enquêteurs sur les lieux d’un décès devraient porter une combinaison de protection médico-légale et dans quelles circonstances le port de gants est suffisant. Il a affirmé qu’il croyait que cela dépendait des attentes du Service. Lorsqu’il travaillait à la GRC, dans les cas où le décès résultait d’un suicide ou n’était pas suspect, la pratique générale était que les enquêteurs portent des gants et agissent avec prudence au moment de toucher à quelque chose. Lorsque le décès était, selon ses propres termes, un [traduction] « homicide grave », les analystes judiciaires, [traduction] « les gars du CSI », traitaient la scène vêtus d’une combinaison intégrale.^{Note de bas de page 1091}

183. Il ressort du témoignage des membres du groupe d’experts de la police que des facteurs tels que la nature du décès et les conditions qui prévalent sur la scène elle-même ont tendance à dicter les besoins quant aux preuves médico-légales à collecter, ainsi que les précautions à prendre contre la contamination. Le sgt é-m Clark a dit lors de son témoignage que le SPE envoie ses équipes d’identification, vêtues d’une combinaison de protection intégrale, seulement sur les scènes de morts suspectes. Les morts non suspectes ou les suicides apparents sont trop nombreux pour être traités de la même façon et, dans ces cas, la collecte de preuves médico-légales et les précautions contre la contamination [traduction] « ne constituent pas un problème ».^{Note de bas de page 1092}

184. L’inspecteur Fitzpatrick a indiqué dans son témoignage que pour les enquêtes sur des crimes graves, les médecins légistes étaient tenus de porter un [traduction] « costume de lapin » médico-légal complet, des chaussures de protection, et peut-être même un masque et un appareil respiratoire selon la nature des risques biologiques. Dans les autres cas, l’utilisation de vêtements de protection dépend de la situation, en s’en remettant principalement au bon jugement, à la formation et aux meilleures pratiques pour déterminer la façon de procéder.^{Note de bas de page 1093}

185. L’inspecteur-détective Olinyk a indiqué lors de son témoignage que les agents de l’identité judiciaire portent normalement une combinaison contre les biorisques lors de l’examen de la scène, autant pour leur propre protection que pour la préservation des éléments de preuve potentiels.^{Note de bas de page 1094}

186. Le traitement d’une scène selon la norme d’un homicide exige des mesures beaucoup plus strictes que le simple port de gants en latex. La Commission se demande comment les membres du SNEFC ont pu croire qu’ils faisaient face à un homicide même potentiel quand ils sont entrés dans la chambre de la caserne et qu’ils ont commencé à interagir avec la scène et le corps du cpl Langridge, étant donné qu’ils étaient aussi mal préparés et protégés.

187. Le cplc Ritco a peut-être lui-même contribué à la perte d’éléments de preuve. Dans l’enregistrement vidéo du traitement de la scène – à la fois avant et après que le corps du cpl Langridge ait été enlevé des lieux – le cplc Ritco portait des gants tout au long de son exploration de la pièce et de son contenu, mais ne les portait plus après que le contenu de la pièce ait été déplacé. À 22 h 59, le cplc Ritco et le sgt Bigelow finissaient d’enlever les éléments de preuve et les effets de la pièce. Le cplc Ritco a ensuite effectué une revue finale de la pièce vide. La vidéo le montre ouvrant les portes et les tiroirs à mains nues pour démontrer que tous les effets personnels du cpl Langridge avaient été enlevés. Si des empreintes digitales ou d’autres preuves médico-légales pertinentes avaient été présentes dans la pièce, elles auraient pu alors être contaminés ou oblitérées.

188. Si le cplc Ritco et le sgt Bigelow croyaient réellement être sur les lieux d’un présumé homicide, il est presque impensable qu’ils soient entrés sur les lieux sans prendre les mesures les plus rigoureuses pour prévenir la perte ou la contamination de la preuve.

Élaborer une approche flexible pour les enquêtes sur une mort subite

189. Une approche sensible, appropriée et utile en ce qui a trait à la contamination de la scène était à tout le moins envisagée dans certaines des politiques de la PM. La révision de 2004 de l’annexe C du chapitre 7 des CPTPM préconisait l’utilisation de vêtements de protection lors de la collecte des éléments de preuve et indiquait que « [l]e genre de vêtements protecteurs nécessaires, c’est-à-dire bottes, chapeau, gants, ensembles, etc., sera dicté par la scène devant être examinée ».^{Note de bas de page 1095}

190. Les approches adoptées par les enquêteurs du SNEFC pour la collecte et la conservation des éléments de preuve dans le cas présent auraient eu beaucoup plus de sens si l’affaire avait été considérée comme un suicide probable – une mort non suspecte. Il n’aurait pas été nécessaire de prendre des mesures exhaustives pour prévenir la perte ou la contamination de la preuve, de porter autre chose que des gants en latex pour se protéger, de recueillir des échantillons d’écriture pour vérifier l’authenticité de la note de suicide, de saisir le stylo apparemment utilisé pour écrire la note de suicide, de prélever des empreintes digitales et d’autres traces en guise de preuve sur la scène. Dans ce scénario, on comprendrait mieux pourquoi la Bible du cpl Langridge a été saisie avec son signet et pourquoi un passage souligné (Apocalypse 21) a été noté comme étant un indicateur potentiel de son état d’esprit.^{Note de bas de page 1096} Il est difficile de concilier le fait que le cplc Ritco ait déclaré avoir traité la scène comme une scène de crime potentiel avec les actions qu’il a prises.

191. Il se peut que la compréhension du cplc Ritco de son approche pour traiter la scène ait été influencée par la politique énoncée dans les CPTPM en vigueur à l’époque, qui exigeait que tous les décès soient traités selon les mêmes normes rigoureuses qui s’appliquent à un homicide.^{Note de bas de page 1097}

192. Les témoignages d’experts entendus par la Commission établissent l’importance d’une approche flexible dans les enquêtes sur une mort subite.^{Note de bas de page 1098} Même s’il semble que toutes les scènes de décès doivent d’abord être approchées avec l’idée qu’il peut s’agir d’un homicide, une approche trop rigide, qui traite littéralement toutes les morts subites de manière identique, dissuade et empêche les enquêteurs d’évaluer les preuves et les faits et de formuler des hypothèses sur ce qui s’est passé. Bien qu’il soit essentiel que l’enquête soit menée sans être limitée par une vision cloisonnée ou des conclusions rigides, ces risques sont totalement distincts de la formulation d’hypothèses de travail. Une hypothèse solide doit être constamment et rigoureusement vérifiée, mais elle est aussi un guide fondamental dans la conduite d’une enquête. Pour ces raisons, il convient de réfléchir à l’élaboration d’une politique d’enquête qui exclut le recours à une approche unique dans tous les cas de mort subite et qui privilégie plutôt le bon jugement et l’évaluation continue des faits et des éléments de preuve recueillis afin de vérifier l’hypothèse formulée et d’utiliser les ressources du SNEFC en conséquence. Dans le cas présent, une fois que la probabilité d’un suicide est devenue de plus en plus élevée, les enquêteurs auraient dû formuler une hypothèse sur la mort du cpl Langridge et établir ce qui était nécessaire pour confirmer ou rejeter cette théorie.

193. Chaque fois que l’approche d’un «  homicide potentiel » est adoptée, cela doit être fait de manière appropriée et cohérente. Des mesures rigoureuses devraient être prises pour éviter de contaminer le corps ou la scène et empêcher toute perte éventuelle d’éléments de preuve. Si la politique du SNEFC continue d’exiger que toute mort subite soit traitée en fonction des mêmes normes rigoureuses qu’un homicide jusqu’à ce qu’il soit prouvé qu’il s’agit d’un suicide,^{Note de bas de page 1099} il faudrait prendre soin d’éviter toute contamination de la scène ou du corps. Les enquêteurs qui pénètrent sur les lieux et qui traitent la scène devraient porter des vêtements de protection appropriés. Toute personne qui est entrée dans la pièce depuis la découverte du décès doit être interrogée afin de préciser ce qui peut avoir été dérangé ou touché.

194. Dans tous les cas, la scène devrait être traitée en visant un but précis, à partir d’une évaluation de la preuve et des renseignements disponibles. Les membres du SNEFC dépêchés sur les lieux doivent signaler leurs observations et l’information disponible à un de leurs supérieurs (par exemple le gestionnaire de cas) ayant une expérience significative de la conduite et de la supervision des enquêtes sur une mort subite. En collaboration avec le coroner ou le ML, les membres du SNEFC présents sur les lieux et leur supérieur devraient procéder à une première détermination de la nature possible du décès et de l’approche la plus appropriée pour la collecte des éléments de preuve. Toutefois, s’il y a quelque raison de penser que la mort peut avoir été le résultat d’un acte criminel ou être autrement suspecte, les enquêteurs doivent agir comme si le décès était attribuable à un homicide.

195. Comme alternative, on pourrait envisager de sceller une scène de mort subite, dans la mesure où cela est possible et réalisable, jusqu’à ce que la cause médicale du décès ait été déterminée, en évitant à la fois de contaminer la preuve et de perdre des éléments de preuve.

196. L’évaluation et la consultation entre les membres du SNEFC et le ML ou le coroner devraient aider les enquêteurs à établir ce qui sera important pour les fouilles et la saisie. Une fois le corps enlevé, des éléments de preuve devraient être recueillis en vue de déterminer comment s’est produit le décès, et les enquêteurs devraient revoir et évaluer ces éléments au fur et à mesure que progresse l’enquête. Tous les éléments de preuve saisis devraient être préservés soigneusement et conservés dans des contenants de collecte d’éléments de preuve distincts.

Procéder à l’enquête sur la mort subite

Comprendre sur quoi enquêter

197. Après leur traitement de la scène, l’enlèvement du corps du cpl Langridge et la collecte d’éléments de preuve, les enquêteurs étaient en mesure de déterminer ce qui, le cas échéant, était nécessaire pour les besoins d’une enquête sur la mort subite. Les membres de l’équipe d’enquête du SNEFC ont indiqué au cours de leur témoignage que le but de leur enquête était d’écarter un acte criminel.^{Note de bas de page 1100} Dans la mesure où cela signifie qu’ils ont considéré la possibilité d’un acte criminel en tant qu’alternative au suicide, l’enquête qu’ils ont réellement menée ne semble pas avoir été centrée sur cette question. La plupart du travail d’enquête réalisé portait principalement sur la question de la surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1101} Les autres mesures d’enquête prises semblaient manquer d’orientation et de direction. Il n’était pas clair que leur pertinence potentielle pour écarter un acte criminel avait été examinée ou comprise par les enquêteurs.

198. La collecte et l’évaluation d’éléments de preuve concernant les derniers jours du cpl Langridge auraient peut-être aidé les enquêteurs à établir la séquence chronologique des événements ayant mené à son décès. Cela peut être important pour écarter un acte criminel ou préciser les problèmes en lien avec son décès qui auraient mérité une enquête plus approfondie. En établissant une chronologie, les enquêteurs peuvent identifier des témoins potentiels ou des pistes de recherche possibles et améliorer leur propre compréhension des événements qui ont conduit au décès. Cela peut aider les enquêteurs à prendre sans délai une décision quant à la possibilité qu’il y ait eu un acte criminel et repérer les incohérences dans la preuve qui requièrent une enquête plus approfondie. À tout le moins, les enquêteurs devraient chercher à obtenir des renseignements sur la personne décédée au cours des heures précédant son décès^{Note de bas de page 1102} et ils devraient probablement se concentrer sur au moins les trois derniers jours de sa vie.^{Note de bas de page 1103} Dans la présente affaire, l’équipe d’enquête n’a dressé aucune chronologie de ce genre.^{Note de bas de page 1104} Aucune entrée n’a été faite dans le dossier d’enquête pouvant aider à établir avec certitude où se trouvait et ce que faisait le cpl Langridge pendant les dernières heures de sa vie.

199. Incidemment, il n’y a pas de chronologie pour la période écoulée entre le congé accordé par l’hôpital au cpl Langridge après qu’il y ait passé trente jours^{Note de bas de page 1105} et son décès, soit la période correspondant aux dix derniers jours de sa vie. Le dossier d’enquête ne contient que de brefs aperçus des activités du cpl Langridge après sa sortie de l’hôpital. Il n’y a aucun renseignement montrant que les circonstances de son congé ont été examinées, et rien n’indique que les arrangements concernant le logement et les conditions de travail du cpl Langridge au cours de cette période de dix jours aient fait l’objet d’un examen minutieux.

200. Dans la mesure où ils se sentaient incapables d’en arriver à une conclusion après le traitement de la scène, les enquêteurs auraient dû examiner les deux théories les plus plausibles sur la cause du décès : soit le suicide, soit la mort causée de quelque manière par un acte criminel. Dans l’élaboration de leur PE, les enquêteurs auraient dû partir des éléments de preuve qui se trouvaient sur la scène et orienter leur enquête pour mettre à l’épreuve ces théories. L’équipe d’enquête ne semble pas avoir utilisé la preuve recueillie sur la scène, durant les entrevues ou au cours d’autres recherches de cette manière. La preuve ne semble pas avoir été examinée à nouveau, si ce n’est que le 19 mars 2008, le cplc Ritco a marqué comme biens personnels certains éléments initialement saisis en preuve.^{Note de bas de page 1106}

201. Plutôt que d’analyser les éléments de preuve qu’ils avaient sous la main, les enquêteurs semblent avoir orienté leurs efforts de manière à recueillir encore plus de preuves. Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage : [traduction] «  J’ouvre une enquête et je laisse la preuve dicter ce que sera le résultat »,^{Note de bas de page 1107} en soulignant qu’il gardait l’« esprit ouvert » pendant toute la durée de l’enquête. Ce n’est qu’au moment de clore son rapport d’enquête qu’il est arrivé à une conclusion sur la cause du décès,^{Note de bas de page 1108} soit le ou vers le 2 juin 2008.^{Note de bas de page 1109} Il a affirmé que, dans la conduite de l’enquête de 2008 :

[Traduction]

[...] tout ce que je recueillais -- toutes les preuves que je recueillais, pointaient évidemment vers un suicide, mais je ne voulais pas prendre cette décision tout de suite, là, parce que je n’avais pas encore tout rassemblé. Alors, oui, cela pointait vers un suicide, et il n’y avait pas de soupçon d’acte criminel, mais ce n’est que vers la fin du mois de mai que toutes les pièces du casse-tête ont été réunies, et c’était un suicide.^{Note de bas de page 1110}

202. La conduite de l’enquête et le témoignage du cplc Ritco laissent entendre qu’il avait mal compris la signification et le but de l’expression « garder l’esprit ouvert ». Loin d’évoquer une approche ouverte, sa réticence évidente à interpréter effectivement la preuve suggère qu’il avait une crainte exagérée d’en arriver à des conclusions prématurées – une crainte qui était peut-être le résultat conjugué de l’inexpérience, d’une supervision limitée et de mises en garde officielles de ne pas succomber à des idées préconçues.^{Note de bas de page 1111} L’équipe d’enquête semblait croire qu’aucune décision sur la possibilité d’un éventuel acte criminel ne pouvait être prise avant que chaque parcelle de preuve ait été recueillie, comme si l’exercice du jugement ou la sélectivité équivalait à être guidé par des idées préconçues. Cela n’est pas un bon principe d’enquête. Pire encore, les éléments de preuve que les enquêteurs ont continué à ramasser n’étaient pas toujours pertinents à cette détermination et, lorsqu’ils l’étaient, leur pertinence ne semblait pas toujours avoir été comprise par les enquêteurs.

Entrevues avec des témoins

203. Les enquêteurs du SNEFC auraient dû songer à interroger les occupants de l’étage du bâtiment où se trouvait la chambre de caserne du cpl Langridge, et peut-être ceux des étages adjacents. Il y a très peu de renseignements dans le dossier d’enquête concernant les activités et l’état d’esprit du cpl Langridge le jour de sa mort et les jours précédents. On ne sait pas qui a été la dernière personne à avoir vu le cpl Langridge en vie, puisque la question ne semble pas avoir été examinée. Il n’y a rien dans le dossier d’enquête pour confirmer ce que faisait le cpl Langridge le jour de sa mort si ce n’est du compte rendu du personnel de service qui s’était fait dire qu’il avait fait sa lessive.^{Note de bas de page 1112} Déterminer les activités du cpl Langridge pendant ses derniers jours et le jour de sa mort aurait pu être utile aux enquêteurs pour comprendre dans quel état d’esprit il se trouvait. Le voisin du cpl Langridge a été interrogé le 17 mars 2008 par un membre de la PM de la base,^{Note de bas de page 1113} mais n’a fourni que peu d’information au-delà d’indiquer qu’il avait entendu des bruits dans la chambre du cpl Langridge, comme une porte qui avait été ouverte et fermée, et une chaise qui avait été déplacée tôt le matin.^{Note de bas de page 1114} Le cplc Ritco a indiqué dans ses notes qu’il avait [traduction] « déterminé qu’il serait peut-être nécessaire d’interroger à nouveau [le voisin] puisque sa déposition était vague ».^{Note de bas de page 1115} Il n’y a aucune indication que le voisin ait été interrogé par les enquêteurs subséquemment.

204. Si des questions restent sans réponse à la suite de l’enquête sur la scène du décès et de l’interrogatoire des voisins, les enquêteurs peuvent mener des entrevues avec des témoins afin de déterminer si un acte criminel a pu être en cause. Il est difficile de surestimer la valeur des interrogatoires menés auprès des témoins dans toute enquête, et cette valeur est encore plus grande lorsque l’enquête porte sur les événements survenus au cours des derniers jours de la vie d’une personne. M. Caufield a dit dans son témoignage que lors d’une enquête sur un suicide présumé, les enquêteurs devraient tenter de déterminer l’existence d’idées suicidaires ou de tentatives de suicide antérieures, et de trouver toute preuve concernant les événements importants de la vie de la personne qui auraient pu la conduire à mettre fin à sa vie.^{Note de bas de page 1116} Les renseignements obtenus de témoins reposent sur l’identification réussie des témoins les plus susceptibles d’avoir les renseignements le plus pertinents. Les enquêteurs doivent être prêts à étendre et à modifier leur liste de témoins en fonction de ce qu’ils apprennent.

205. Dans le cas présent, les enquêteurs ont effectué plusieurs entrevues dans les mois qui ont suivi la mort du cpl Langridge. Ils n’ont pas interrogé la famille, la conjointe du cpl Langridge, ni aucun de ses médecins traitants, civils ou militaires. Ils ont interrogé l’adjudant du cpl Langridge,^{Note de bas de page 1117} le personnel de service^{Note de bas de page 1118} et son superviseur au travail,^{Note de bas de page 1119} bien que ce dernier ait été interrogé environ un mois après la mort du cpl Langridge. Le SMR a été interrogé plus de deux mois après la mort.^{Note de bas de page 1120} Le seul ami du cpl Langridge qui ait été interrogé est le cpl Jon Rohmer.^{Note de bas de page 1121}

206. Le fait que les Fynes et M^me A n’aient pas été interrogés signifiait que l’équipe d’enquête n’était pas informée sur plusieurs questions potentiellement pertinentes, y compris les allégations selon lesquelles des ordres avaient été donnés pour que le cpl Langridge reçoive son congé de l’hôpital et soit placé sous surveillance pour risque de suicide. Le cplc Ritco a admis au cours de son témoignage que ces allégations auraient été utiles pour orienter son enquête.

207. La décision de ne pas contacter M^me A semble avoir été prise par l’adj Tourout, le 15 mai 2008,^{Note de bas de page 1122} longtemps après qu’elle aurait dû être interrogée. L’adj Tourout a indiqué au cours de son témoignage que M^me A n’avait pas été interrogée parce que [traduction] « à ce moment-là, nous avions les dossiers médicaux. Il n’était [...] pas nécessaire de l’interroger ».^{Note de bas de page 1123} Le cplc Ritco a indiqué au cours de son témoignage qu’il a été déterminé [traduction] « à la fin de l’enquête [...] qu’il n’était pas pertinent de l’interroger car il s’agissait d’un suicide ».^{Note de bas de page 1124}

208. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il avait pensé à interroger les Fynes. Il était d’avis qu’ils auraient dû être interrogés, et il a indiqué qu’il croyait que le fait qu’ils n’avaient pas été inscrits sur la liste des témoins potentiels dans son PE était un oubli de sa part.^{Note de bas de page 1125} Il se souvenait aussi avoir parlé avec l’adj Tourout de la possibilité d’interroger M^me Fynes et qu’il s’était fait dire que cela n’était pas nécessaire.^{Note de bas de page 1126} L’adj Tourout ne pouvait se rappeler pourquoi précisément le cplc Ritco avait été avisé qu’il n’était pas nécessaire d’appeler M^me Fynes, mais il croyait que cela était lié au fait que les enquêteurs avaient obtenu les dossiers médicaux du cpl Langridge qui [traduction] « [leur] ont fourni ses antécédents de service ».^{Note de bas de page 1127} L’adjum Watson ne pouvait non plus se rappeler exactement pourquoi on avait dit au cplc Ritco qu’il n’avait pas besoin d’interroger M^me Fynes. Cependant, il a déclaré dans son témoignage : [traduction] « Je ne peux que vous soumettre que c’était un homme de 28 ans engagé dans l’armée, et que je n’aurais pas vu la nécessité de parler à sa mère dans cette situation pour faire avancer l’enquête », en ajoutant que les renseignements généraux dont les enquêteurs avaient besoin avaient été obtenus auprès des « autorités médicales » et de collègues du cpl Langridge, et que ces renseignements avait été suffisants pour leur enquête.^{Note de bas de page 1128}

209. Comme les personnes visées par la plainte l’ont souligné dans leurs observations finales écrites, il n’est pas nécessaire que les enquêteurs interrogent tous les témoins potentiels pouvant posséder des renseignements pertinents.^{Note de bas de page 1129} Toutefois, la sélection des témoins à interroger doit reposer sur une évaluation de la pertinence des renseignements qu’ils sont susceptibles d’avoir et de leur importance pour l’enquête. Dans le cas présent, certaines des évaluations effectuées n’étaient pas raisonnables et, en conséquence, des témoins possédant des renseignements importants et pertinents ont été ignorés.

Portée de l’enquête

210. La majeure partie du travail d’enquête faisant suite à l’entrevue du cpl Hurlburt le 19 mars 2008 ne visait pas à déterminer si la cause du décès du cpl Langridge était un suicide ou un acte criminel. Les entrevues avec le cplc Fitzpatrick,^{Note de bas de page 1130} la cplc Bowden,^{Note de bas de page 1131} l’adjuc Ross^{Note de bas de page 1132} et le Capt Richard Robert Hannah^{Note de bas de page 1133} ont traité essentiellement de questions liées à une présumée surveillance pour risque de suicide et à l’état du cpl Langridge (qui aurait pu inciter à penser à une négligence possible),^{Note de bas de page 1134}plutôt qu’à des questions ayant trait au rejet d’un acte criminel en tant qu’alternative au suicide.

211. Le maj Brian Frei, commandant adjoint du SNEFC au moment de l’enquête, a indiqué au cours de son témoignage à l’audience que [traduction] « la meilleure pratique serait de séparer » les deux enquêtes. Toutefois, il a reconnu que ce n’était pas une pratique courante au SNEFC à l’époque.^{Note de bas de page 1135} Le cplc Ritco avait raison; la question de la négligence aurait dû être examinée.^{Note de bas de page 1136} Bien qu’il aurait été préférable d’en faire l’objet d’une enquête distincte subséquemment plutôt que de détourner l’accent de l’enquête en cours de la question qui visait à savoir si la cause de la mort était un suicide,^{Note de bas de page 1137} la Commission est consciente que ce n’est pas toujours de cette façon que se déroule une enquête, ni qu’il s’agit nécessairement de la seule façon de mener efficacement une enquête.

Exclure un acte criminel

212. Les enquêteurs n’ont exclu un acte criminel comme alternative au suicide que deux mois et demi après la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1138} Sur la base des données disponibles à l’époque, il est difficile de dire avec certitude à quel moment un acte criminel, par opposition à un suicide, aurait pu en pratique être écarté. Cependant, il semble que cela aurait pu se faire dans les jours qui ont suivi le décès, si ce n’est le jour même, après le traitement de la scène. Certes, il y a peu de raisons de penser qu’un acte criminel, en tant qu’alternative au suicide, n’aurait pu être écarté de manière concluante avant les funérailles du cpl Langridge le 26 mars 2008.^{Note de bas de page 1139} L’adjum Watson a dit dans son témoignage qu’il s’agissait manifestement d’une enquête simple et que la décision quant à l’éventualité d’un acte criminel n’aurait guère dû prendre plus de trois ou quatre jours.^{Note de bas de page 1140}

213. Sur un plan pratique, le temps pris avant d’en arriver à la conclusion que la mort était un suicide semble être lié au défaut de faire la distinction entre la notion du rejet d’un acte criminel comme alternative au suicide et la conclusion d’un dossier d’enquête. La conclusion d’un dossier nécessite que l’ensemble des procédures d’enquête et des documents requis pour le dossier soient complétés et mis en ordre, au point où les enquêteurs et leurs superviseurs peuvent signifier par écrit la fin de l’enquête. Par contre, les enquêteurs peuvent exclure à toutes fins pratiques la possibilité d’un acte criminel avant de conclure leur dossier d’enquête. Les enquêteurs peuvent prendre tôt certaines décisions sur des questions pertinentes avant de satisfaire à toutes les exigences techniques du dossier. L’équipe d’enquête peut avoir eu raison de demander un rapport au ML avant de clore le dossier, mais à toutes fins pratiques, elle aurait pu écarter l’hypothèse d’un acte criminel avant de recevoir le rapport du ML.

214. Dans son témoignage, le cplc Ritco ne pensait pas qu’il aurait pu arriver plus tôt à une conclusion sur la cause du décès, invoquant le fait que c’était sa première enquête sur un suicide. Cette hésitation à en arriver à ce qu’il considérait comme une conclusion potentiellement prématurée peut être liée à l’omission d’analyser les mesures d’enquête prises et les éléments de preuve recueillis sous l’angle de leur importance pour confirmer ou réfuter la thèse d’un acte criminel. Dans son témoignage, il a été incapable de préciser sur quelle sorte de possibilité d’acte criminel il avait enquêté après le 19 mars 2008.^{Note de bas de page 1141}

215. L’adj Tourout a quant à lui déclaré dans son témoignage que, suite à l’examen fait par les enquêteurs de la scène de crime [traduction] « une analyse des éléments en main aurait amené [le cplc Ritco] à la conclusion qu’il n’y avait pas eu d’acte criminel ».^{Note de bas de page 1142} Il a ajouté que l’on pouvait raisonnablement faire l’hypothèse qu’en date du 17 mars 2008, les enquêteurs savaient tout ce qu’ils pouvaient savoir à propos de la scène de crime, des preuves matérielles et des indices possibles d’un acte criminel.^{Note de bas de page 1143}

216. Les enquêteurs du SNEFC ont fouillé la vie personnelle du cpl Langridge, sa santé physique et mentale, ses tentatives de suicide antérieures, sa dépendance aux drogues et ses relations. En dépit des allégations des plaignants à l’effet que ce genre d’exploration était inutile et excessif dans le cadre d’une enquête sur une mort subite, les témoignages d’experts font valoir le contraire.^{Note de bas de page 1144} Là où il y a un suicide apparent, les aspects de la vie personnelle du défunt peuvent être examinés afin de discerner des preuves circonstancielles pour savoir si oui ou non il s’agit d’un suicide. Des éléments de preuve portant sur des idées suicidaires, des tentatives de suicide antérieures ou des troubles chroniques de santé mentale comme la dépression ou la bipolarité peuvent permettre de faire de telles inférences. Des preuves de traumatismes personnels, de toxicomanie ou de problèmes relationnels peuvent révéler que les conditions de vie d’une personne montrent de l’instabilité, ce qui permet aussi de tirer des inférences possibles sur la probabilité d’un suicide. Ce genre de détails, quoique non déterminants, peuvent aider les enquêteurs à mieux comprendre la personne décédée et à découvrir s’il y avait des signes confirmant la possibilité d’un suicide ou rendant celui-ci peu probable.

217. Les enquêteurs ont recueilli beaucoup de commentaires sur ces aspects durant leurs premières entrevues, ce qui leur a fourni de solides indices que la mort du cpl Langridge était un suicide et non la conséquence d’un acte criminel.

218. Le 17 mars 2008, le Capt Mark Lubiniecki aurait dit aux enquêteurs que le cpl Langridge avait fait au moins deux tentatives de suicide et qu’il avait suivi et rapidement abandonné un programme de réhabilitation pour toxicomanie, après avoir échoué un test de dépistage de la cocaïne. Il a également signalé que la relation maritale du cpl Langridge était instable et peut-être sur le point de prendre fin. Le Capt Lubiniecki aurait déclaré que le cpl Langridge vivait au régiment sous un ensemble de conditions, dans un effort visant à [traduction] « démontrer qu’il était davantage résolu à changer ses habitudes ».^{Note de bas de page 1145}

219. Le lendemain, le cpl Rohmer a dit aux enquêteurs que le cpl Langridge avait tenté de se suicider au moins deux fois dans le passé et qu’il [traduction] «  avait un problème d’alcool et de drogue, des troubles relationnels et des problèmes financiers ». Il a affirmé qu’il s’était rendu personnellement à la résidence du cpl Langridge et de M^me A pour retirer du sous-sol une rallonge électrique dont le cpl Langridge se serait servi pour tenter de se suicider. Le cpl Rohmer a discuté du comportement erratique du cpl Langridge et de sa consommation de « coke » et a fait allusion à des rumeurs qui circulaient au sujet d’une possible surveillance pour risque de suicide qui aurait été mise en place dans les semaines précédant son décès.^{Note de bas de page 1146}

220. Le sgt Hiscock a également fourni des renseignements sur la rumeur d’une surveillance pour risque de suicide, affirmant qu’il en avait été informé le jour de la mort du cpl Langridge soit par l’agent de service sortant soit par le cplc Fitzpatrick.^{Note de bas de page 1147} Il a ajouté qu’il avait entendu dire que le cpl Langridge avait des problèmes relationnels et des troubles de santé mentale.^{Note de bas de page 1148}

221. Le 19 mars 2008, les enquêteurs ont interrogé le cpl Hurlburt,^{Note de bas de page 1149} qui leur a dit que des rumeurs circulaient au cours des dernières semaines à l’effet que le cpl Langridge était suicidaire et qu’une surveillance pour risque de suicide avait été planifiée. Il a également rapporté que, selon d’autres rumeurs, le cpl Langridge aurait été suicidaire l’année précédente, bien qu’il ait ajouté que, selon d’autres personnes, les propos du cpl Langridge à l’époque au sujet du suicide n’étaient pas sincères.^{Note de bas de page 1150} L’équipe d’enquête ne semble pas s’être servi de ces éléments de preuve pour écarter la possibilité d’un acte criminel.

222. Le 9 avril 2008, les enquêteurs ont obtenu un rapport de police de la GRC. Il révélait que le cpl Langridge avait été signalé comme [traduction] « personne disparue instable » le 25 juin 2007,^{Note de bas de page 1151} la date de sa première tentative de suicide.^{Note de bas de page 1152} Le même jour, le cplc Ritco a parlé à l’enquêteur du ML, qui lui a dit que dix des onze analyses avaient été effectuées, et qu’à moins que la dernière analyse ne donne un résultat « positif », la mort sera déclarée comme étant attribuable à un suicide. Le cplc Ritco a également noté que l’enquêteur du ML avait indiqué que [traduction] « comme il semble n’y avoir eu aucun acte criminel de quelque sorte, et que toutes les analyses [sic] ont produit des résultats négatifs », tout ce que le cplc Ritco a demandé est une liste des médicaments prescrits au cpl Langridge.^{Note de bas de page 1153} Il a en outre signalé que M. Caufield avait demandé des photographies de la scène et le rapport de police pour mettre à son dossier. Le cplc Ritco a écrit dans ses notes : [traduction] « je l’ai informé que je n’avais pas terminé, je pouvais attendre, et dit que je devais parler à l’adjudant-maître pour lui référer le rapport [sic] ».^{Note de bas de page 1154}

223. À ce stade, presque un mois après le décès, en plus de n’avoir trouvé aucune preuve étayant un acte criminel, ni de renseignements provenant d’entrevues avec des témoins au sujet des antécédents médicaux et personnels troublés, y compris de parler de suicide et de faire des tentatives de suicide ou de poser des gestes suicidaires, les enquêteurs avaient maintenant aussi reçu la conclusion provisoire du ML à l’effet qu’il s’agissait d’un suicide.

224. Le 22 avril 2008, les enquêteurs ont interrogé le cplc Fitzpatrick. Il a indiqué qu’il avait examiné le dossier personnel du cpl Langridge lorsque ce dernier était venu travailler pour lui en 2007. Le dossier aurait comporté des détails sur la première tentative de suicide du cpl Langridge, que le cplc Fitzpatrick a communiqués aux enquêteurs.^{Note de bas de page 1155} Il a en outre rapporté qu’en une occasion, alors que le cpl Langridge travaillait pour lui et qu’il s’était absenté sans permission (ASP), le cplc Fitzpatrick avait appelé la PM, qui a alors dépêché un policier à la maison du cpl Langridge. Le policier l’aurait trouvé incohérent suite à l’ingestion d’une certaine quantité de somnifères.^{Note de bas de page 1156} Le même jour, selon le cplc Fitzpatrick, M^me A s’est rendue à son bureau et lui a dit que le cpl Langridge [traduction] « prenait de la drogue ».^{Note de bas de page 1157} Le reste de l’entrevue avait porté en grande partie sur la présumée surveillance pour risque de suicide, que le cplc Fitzpatrick a décrit comme étant une liste de gardiens établie de façon préventive dans l’éventualité où il serait nécessaire de mettre en place une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1158} Son récit des événements a été remis en question par le témoignage de la cplc Bowden, le 5 mai 2008. Elle a déclaré qu’elle avait été informée par le cplc Fitzpatrick que la liste des noms était en cours de compilation [traduction] « pour que Langridge soit surveillé en cas de risque de suicide ».^{Note de bas de page 1159}

225. Nonobstant cette divergence, la preuve semble indiquer que le régiment était préoccupé par la possibilité que le cpl Langridge se suicide. La préoccupation s’est intensifiée au point où une surveillance pour risque de suicide a été organisée ou une liste de noms a été établie d’avance au cas où une surveillance pour risque de suicide devrait être mise en place de toute urgence.

226. Le 15 mai 2008, le cplc Ritco s’est rendu au Bureau du ML et y a rencontré l’enquêteur du ML. À ce moment, il avait reçu divers documents confirmant officiellement que le cpl Langridge était mort à la suite d’un suicide par pendaison.^{Note de bas de page 1160} Même avec ce matériel en main, le cplc Ritco n’était pas prêt à exclure un acte criminel. Il a indiqué au cours de son témoignage devant la Commission que le rapport du ML [traduction] «  était l’une des plus grosses pièces du casse-tête », mais qu’il avait encore d’autres choses à faire avant de pouvoir conclure son rapport.^{Note de bas de page 1161}

227. Le 27 mai 2008, le cplc Ritco a interrogé le Capt Hannah.^{Note de bas de page 1162} Le Capt Hannah a déclaré que le fait que le cpl Langridge vivait au LdSH parce qu’il était perçu comme présentant un risque accru de suicide était [traduction] « de notoriété publique ».^{Note de bas de page 1163} Le Capt Hannah a ensuite dit que le cpl Langridge s’était montré coopératif pendant qu’il était au LdSH; il n’avait pas posé de gestes suicidaires et il avait déclaré qu’il n’était pas suicidaire.^{Note de bas de page 1164} Le Capt Hannah a mentionné qu’il ne pouvait pas répondre à la question de savoir pourquoi le cpl Langridge s’était suicidé,^{Note de bas de page 1165} mais il a avancé que cela pouvait résulter d’un besoin d’attirer l’attention^{Note de bas de page 1166} ou de la consommation de cocaïne.^{Note de bas de page 1167} Il a également passé en revue avec le cplc Ritco les dossiers médicaux qu’il avait obtenus sur le cpl Langridge, afin d’aider le cplc Ritco à comprendre ce qu’ils signifiaient. Bien que les dossiers aient sans doute été incomplets, ils renfermaient des renseignements importants indiquant que le cpl Langridge était profondément troublé.

228. Le cplc Ritco a dit au cours de son témoignage que selon les dossiers médicaux, le cpl Langridge [traduction] « entrait et sortait des hôpitaux. Dans le passé, [...] il avait tenté de se suicider. Et [...] il était ... à la recherche de conseillers pour obtenir de l’aide ». Cependant, il n’a pas tiré d’inférences à partir de ces faits et en a seulement conclu qu’ils étaient la preuve que [traduction] « quelque chose n’allait pas ».^{Note de bas de page 1168}

229. À un certain point, il est difficile de ne pas conclure que le fil conducteur quant à l’objet de l’enquête avait été perdu, et que celle-ci s’était transformée en enquête ouverte sur le cpl Langridge lui-même. Cette impression est renforcée par le fait que, même à ce stade, l’enquête n’a pas pris fin. Le 29 mai 2008, le cplc Ritco a demandé une analyse judiciaire du téléphone mobile BlackBerry du cpl Langridge au Groupe intégré de la criminalité technologique (GICT) du SNEFC. Il voulait une analyse de tous les appels, courriels et messages textes et une recherche de termes tels que « tuer », « blesser », « cocaïne » et « suicide ».^{Note de bas de page 1169} L’adjum Watson a consenti à la demande.^{Note de bas de page 1170} Il a noté que l’analyse devait être faite afin de trouver [traduction] « tout élément de preuve qui peut expliquer la raison du suicide du cpl Langridge » et de découvrir qui avait vendu des drogues illicites au cpl Langridge.^{Note de bas de page 1171} Il a également noté que « l’enquête sur cet incident est terminée », mais qu’il souscrivait tout de même à la demande d’analyse.^{Note de bas de page 1172} En fin de compte, quand il a pris conscience des difficultés techniques que soulevait cette analyse, le cplc Ritco a décidé de ne pas aller plus loin, notant que [traduction] « l’une des principales raisons d’accéder au BlackBerry était à des fins de renseignement ».^{Note de bas de page 1173} L’initiative axée sur l’analyse du téléphone mobile n’était pas nécessaire dans le cadre d’une enquête sur une mort subite.

Trop d’enquête?

230. Comme cela a été évoqué plus tôt, les plaignants allèguent que les enquêteurs du SNEFC ont scruté de manière excessive des aspects non utiles et non pertinents de la vie du cpl Langridge. Ils soutiennent que les enquêteurs n’ont pas centré leurs efforts pour écarter dans un délai raisonnable la possibilité qu’un acte criminel soit à l’origine du décès du cpl Langridge, qu’ils ont examiné des questions non-pertinentes et élargi le champ de l’enquête au-delà de ce qui était approprié.^{Note de bas de page 1174} Il est vrai que l’enquête sur la mort subite de 2008 a traité périodiquement de sujets qui s’éloignaient de son but et/ou s’éternisait de façon excessive sur des sujets potentiellement pertinents.^{Note de bas de page 1175} Cela dit, toutefois, il ne serait pas raisonnable de circonscrire indûment l’enquête à un stade précoce avant de savoir comment elle allait se dérouler. En dehors de la recherche du téléphone mobile, les sujets examinés, y compris les détails de la vie personnelle et les antécédents médicaux du cpl Langridge, étaient appropriés et susceptibles d’être pertinents à une enquête sur une mort subite, et certainement à une enquête policière de négligence coupable. Cependant, la façon dont le traitement de ces sujets s’est déroulé et l’incapacité de les utiliser pour tirer des conclusions pertinentes et pour écarter l’homicide dans un délai raisonnable n’étaient pas appropriées. Il n’existe aucune raison de conclure que cela résultait d’un quelconque motif illégitime. Comme pour d’autres lacunes observées au cours de l’enquête, il semble que cela soit en grande partie la conséquence de l’inexpérience et d’une supervision inadéquate.

Politiques de la PM et du SNEFC

231. Dans leur réponse aux allégations des plaignants, les observations écrites des personnes visées par la plainte affirment que les enquêteurs ont agi conformément à toutes les politiques et procédures en vigueur à l’époque. Il est donc nécessaire d’examiner les politiques pertinentes, à la fois sous l’angle de la conformité des personnes visées par la plainte et, plus généralement, du caractère adéquat de ces politiques à fournir une orientation appropriée.

Les politiques en vigueur à l’époque : le chapitre 7 des CPTPM

232. La politique pertinente en place pour les enquêtes sur une mort subite était une annexe des CPTPM traitant des enquêtes sur les décès, les agressions sexuelles et les infractions relatives aux armes légères.^{Note de bas de page 1176} La politique donnait un aperçu général de la façon dont chacune de ces questions devait être abordée, y compris l’examen des scènes de crime potentiel et les questions qui devraient être examinées.

233. La partie relative aux morts subites survenant sur ou en relation avec un établissement de défense commence par un énoncé général sur ces enquêtes :

Tous les décès seront traités conformément aux normes rigoureuses qui s’appliquent également aux homicides. S’il s’avère qu’un décès est le résultat d’un suicide, le cas sera remis au commandant local aux fins d’enquêtes administratives conformément à l’article 19-44 des OAFC. Ceci s’applique également dans les cas de tentatives de suicide.^{Note de bas de page 1177}

234. Les témoignages d’experts entendus par la Commission établissent l’importance d’une approche flexible dans les enquêtes sur une mort subite.^{Note de bas de page 1178} Bien qu’il soit probable que toutes les scènes de décès devraient être abordées dans l’hypothèse qu’il s’agit d’un homicide et que le processus qui en résulte devrait être minutieux et objectif, toutes les enquêtes sur des décès ne devraient pas être menées de la même façon

235. Les enquêteurs doivent faire intervenir leur expérience et leur jugement, ainsi que les avis de leurs superviseurs, afin de déterminer si une scène de décès semble être de nature criminelle ou non-criminelle. Dans le cas présent, comme nous l’avons vu dans ce chapitre, l’équipe d’enquête n’a ni traité la scène ni mené le reste de l’enquête conformément aux normes applicables à une enquête pour homicide. Une bonne partie de ce qu’elle a fait était probablement inutile.

236. La révision de 2008 de l’annexe I du chapitre 7 des CPTPM continue de catégoriser les décès de trois façons : (1) homicide; (2) suicide; (3) mort naturelle.^{Note de bas de page 1179} S’il est déterminé que le décès n’est pas naturel, le SNEFC sera le principal service d’enquête.^{Note de bas de page 1180} La politique traite ensuite de la réponse des membres de la PM aux scènes de décès. Elle encourage les policiers militaires répondants à prendre des mesures pour préserver la vie ou, si le décès est évident, pour isoler la scène et prévenir tout accès non autorisé. Les membres de la PM ont pour directive d’appeler un ML, un coroner ou un officier médical à se rendre sur les lieux et d’en informer le SNEFC. En outre, ils doivent identifier et isoler les personnes qui ont eu connaissance du décès, si possible. Enfin, la politique indique que « si le médecin légiste ne peut imputer la mort à une cause naturelle, le SNEFC poursuivra l’enquête ».^{Note de bas de page 1181}

237. Dans la pratique, il convient de souligner que même s’il est à la fois opportun et nécessaire de déclarer un décès au coroner ou au ML en vertu de la législation provinciale,^{Note de bas de page 1182} il peut ne pas être approprié de demander au coroner ou au ML de se rendre sur les lieux immédiatement. Si la mort est suspecte et que la scène doit être traitée, les témoignages d’experts entendus par la Commission incitent à penser que le corps policier ayant compétence devrait être le premier à faire enquête, avant même d’appeler le ML. Les enquêteurs ou les unités judiciaires, ou les deux, devraient s’efforcer d’examiner la scène en réduisant au minimum le risque de contamination, ce qui signifie qu’il convient d’attendre avant d’appeler un ML ou un enquêteur du ML jusqu’à ce que la scène ait été traitée.^{Note de bas de page 1183}

238. Dans le cas présent, il semble que les membres de la PM qui se sont rendus sur la scène ont appliqué cet article de la politique. Ils ont établi un cordon de sécurité autour du périmètre, ont avisé l’enquêteur du ML et le SNEFC et se sont entretenus avec le cpl Hurlburt, qui avait découvert le corps du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1184} Cependant, une fois que l’enquêteur du ML ait dit clairement qu’il croyait que la mort était un suicide et que le SNEFC ait complété le traitement de la scène, ils auraient dû prendre en considération l’impact de l’avis du ML sur les mesures supplémentaires nécessaires ou utiles à leur propre enquête. Certes, aux fins d’exclure un acte criminel, il ne semble pas qu’il fallait beaucoup d’autres mesures d’enquête, bien que plusieurs entrevues de suivi aient pu être appropriées.

Qu’est-ce qui doit être examiné selon les CPTPM?

239. L’annexe I du chapitre 7 des CPTPM énonce, au paragraphe 6, que les entrées faites dans le SISEPM pour déclarer un décès doivent préciser « la cause du décès », si le militaire était en service au moment du décès, et « si possible, qui ou quoi a causé le décès ».^{Note de bas de page 1185}

240. Dans le cas des décès qui pourraient résulter d’un suicide, les CPTTM affirment :

Les enquêtes sur les suicides ou les tentatives de suicide devraient déterminer que les blessures de la victime étaient, en fait, auto-infligées. […] Les détails administratifs (tentatives précédentes, causes possibles, état civil, dépendance d’alcool ou toxicomanie, etc.) ne doivent pas être activement recherchés et devraient seulement être rapportés par le membre de la PM s’ils sont donnés volontairement. Une commission d’enquête ou qu’une enquête par voie sommaire conçue pour déterminer les détails administratifs sera effectuée et rapportera des faits pertinents à l’autorité ministérielle appropriée.^{Note de bas de page 1186}

241. La deuxième instruction dans cette CPTPM est problématique. Toutes ces questions, si elles font l’objet d’un examen approprié, sont pertinentes aux enquêtes sur une mort subite. Si les enquêteurs découvrent des preuves de problèmes antérieurs, qui pourraient avoir un lien de causalité avec le décès, elles ne doivent pas être négligées. Au contraire, ils doivent alors faire enquête à leur sujet et se demander si ces éléments de preuve indiquent qu’il est plus ou moins probable que le suicide soit la cause du décès. En dépit du fait qu’une commission d’enquête ou une enquête sommaire répondra aussi à ces questions, celles-ci sont utiles à l’enquête de la police pour aider à écarter la possibilité d’un acte criminel.

242. Dans le cas présent, les enquêteurs ont obtenu des renseignements sur un certain nombre de questions qui, selon les CPTPM, ne devraient pas être explorées davantage ou faire l’objet d’un rapport, dont : de nombreuses tentatives de suicide antérieures;^{Note de bas de page 1187} des diagnostics effectués à plusieurs reprises pour différents troubles de santé mentale, y compris un possible SSPT;^{Note de bas de page 1188} une séparation récente de sa conjointe de fait;^{Note de bas de page 1189} un test de drogue échoué pour la cocaïne;^{Note de bas de page 1190} des antécédents signalés de consommation excessive d’alcool.^{Note de bas de page 1191} Le cplc Ritco a soutenu que cette section de la politique était inapplicable puisqu’il enquêtait sur une mort subite, non sur un présumé suicide.^{Note de bas de page 1192} Il serait peut-être plus approprié de dire que cette politique représente la limite artificielle entre une enquête sur une mort subite et une enquête sur un présumé suicide. Les éléments de preuve pertinents à ces questions peuvent indiquer qu’une personne était suicidaire ou qu’il y avait une possibilité de suicide, et ils peuvent s’avérer très utiles pour exclure un acte criminel comme alternative au suicide. Dans le cas particulier du cpl Langridge, ils pourraient également avoir indiqué une négligence criminelle possible de la part du régiment en lien avec le décès.^{Note de bas de page 1193}

243. Le problème posé par cette enquête n’est pas qu’elle s’est aventurée dans des « détails administratifs » sur la vie du cpl Langridge, mais plutôt que la preuve recueillie n’a pas été utilisée pour mettre à l’épreuve et exclure la possibilité d’un acte criminel en temps opportun.

244. Au total, ce qui ressort des CPTPM est qu’elles ne donnent aucune orientation quant à l’objet d’une enquête sur une mort subite ou au bien-fondé des mesures qu’elles prescrivent en regard de cet objet. En définitive, les CPTPM sont trop succinctes, elles fournissent trop peu de directives et certaines des orientations qu’elles donnent sont problématiques. La mesure dans laquelle l’enquête sur la mort subite était conforme à ces directives n’offre aucune réponse utile aux plaintes formulées, mais le fait que certains éléments de la directive n’ont pas été respectés n’est également pas, en soi, une critique pertinente.

Un nouveau protocole : l’IPO 237 du SNEFC

245. À la suite de la conclusion de l’enquête sur la mort subite du cpl Langridge, le SNEFC a mis en place l’IPO 237 ([traduction] « Enquête sur la mort subite et séances d’information à l’attention du plus proche parent »),^{Note de bas de page 1194} une nouvelle IPO, qui vient compléter les CPTPM existantes. Il semble qu’à la fois les CPTPM et l’IPO du SNEFC étaient en vigueur à la fin de la présente audience. À bien des égards, l’IPO est utile pour combler des lacunes dans les CPTPM, mais certains problèmes de classification et de définition persistent, et au moins l’une des instructions est en conflit avec les CPTPM sans qu’aucune explication ou indication ne soit donnée sur la façon de résoudre ce conflit. Comme avec les CPTPM, il n’y a toujours pas d’énoncé de l’objet décrivant le ou les objectifs ultimes d’une enquête sur une mort subite. La nouvelle IPO commence en affirmant : [traduction] « Tous les décès suspects seront traités [conformément aux] mêmes normes rigoureuses qui s’appliquent à une mort subite jusqu’à ce que le processus d’enquête ait permis d’établir qu’il en est autrement ».^{Note de bas de page 1195}

246. L’IPO classe ensuite les décès en quatre catégories (par opposition aux trois catégories des CPTPM) : homicide, suicide, accident (accident de véhicule ou accident industriel) et mort naturelle.^{Note de bas de page 1196} Il met en garde les enquêteurs : [traduction] « Ne faites pas d’hypothèses ou ne perdez pas d’éléments de preuve en raison d’idées fausses ou de l’inexpérience ».^{Note de bas de page 1197}

247. Le sens général de cette directive est clair. Les enquêteurs doivent faire preuve de prudence dans la formulation d’hypothèses et procéder lentement lorsqu’ils prennent des mesures qui pourraient compromettre l’intégrité ou la disponibilité de la preuve. Il est difficile de contester de tels conseils en tant que principe directeur. Cependant, s’ils sont trop appliqués à la lettre, ils risquent d’avoir un effet paralysant et improductif.

248. Dans le cas de l’enquête de 2008, la démarche suivie était littéralement conforme à la directive énoncée. Le cplc Ritco et son gestionnaire de cas n’avaient que peu sinon aucune expérience des enquêtes sur une mort subite. Ils ont fait attention afin de ne perdre aucun élément qui aurait pu hypothétiquement servir de preuve à un moment donné. Ils ont gardé l’« esprit ouvert » à l’excès, refusant d’envisager toute hypothèse axée sur un suicide en dépit d’une accumulation considérable de preuves allant dans cette direction.

Les rôles respectifs du SNEFC et des coroners selon l’IPO

249. L’IPO traite de la relation entre le SNEFC et le ML ou le coroner dans une enquête sur une mort subite, en précisant que le coroner détermine généralement la cause du décès (par exemple l’«  asphyxie »), tandis que la police détermine la façon dont s’est produite la mort « par des mesures d’enquête telles que les entrevues, la prospection, le traitement de la scène, les résultats d’autopsie et les observations en laboratoire ».^{Note de bas de page 1198}

250. La section ne fait pas de distinction, au niveau de son application, entre les enquêtes sur des décès criminels ou suspects et les enquêtes sur des décès non-suspects. Selon la preuve entendue devant la Commission, les meilleures pratiques seraient d’avoir une répartition différente des responsabilités entre la police et les coroners pour différentes scènes de décès.

251. La distinction faite dans cette section entre [traduction] « la cause du décès » et les « circonstances du décès » en termes de compétences juridiques attribuées aux coroners et à la police demeure vague malgré les illustrations présentées sur la façon dont la police remplit son rôle. La notion selon laquelle les catégories citées précédemment définissent des rôles différents est particulièrement problématique dans certaines provinces, comme l’Alberta, où la Fatality Inquiries Act stipule que les ML doivent déterminer, [traduction] « (d) la cause du décès, et (e) la manière dont s’est produit le décès ».^{Note de bas de page 1199}

252. L’IPO tente néanmoins d’éclairer la question de la compétence juridique de la police et des coroners (ou ML). Le paragraphe 10 prévient d’abord les enquêteurs d’être conscients de leur autorité sur les scènes de décès, ajoutant : [traduction] « Chaque région [détachement] doit consulter la loi sur les coroners ou toute autre loi pertinente de la province pour s’assurer que ses pratiques sont conformes aux exigences provinciales ».^{Note de bas de page 1200} Puis, il poursuit : [traduction] « lorsqu’il n’y a pas de soupçon d’acte criminel, vous êtes généralement autorisés à agir en vertu des pouvoirs conférés par la loi sur les coroners de la province ».^{Note de bas de page 1201}

253. Ces instructions doivent être assorties de certaines réserves.

254. La preuve entendue devant la Commission incite à penser que le SNEFC pourrait ne pas avoir une relation juridique bien définie avec le ML ou le coroner d’une sphère de compétence. L’adjum Watson et le Maj Frei ont tous deux indiqué au cours de leur témoignage que les policiers militaires n’étaient pas reconnus en vertu des lois provinciales sur la police,^{Note de bas de page 1202} ce qui mettait en question leur autorité en vertu des lois provinciales sur les coroners. Le Maj Frei a indiqué en outre que le SNEFC n’avait donc pas de rapports formels avec les coroners et les ML, et qu’il faudrait une meilleure coordination avec ces autorités afin de bien saisir les besoins du ML ou du coroner lors d’une enquête.^{Note de bas de page 1203}

255. Les membres de la PM ne semblent pas autorisés à agir en tant qu’enquêteurs du ML aux termes de la Fatality Inquiries Act^{Note de bas de page 1204} de l’Alberta ou à exercer des pouvoirs semblables en vertu des autres lois provinciales. En outre, l’Ontario^{Note de bas de page 1205} et l’Alberta^{Note de bas de page 1206} exigent, respectivement, l’autorisation du coroner et du ML à cet égard. À défaut d’être officiellement reconnu comme service de police au sens de la législation provinciale, il est peu probable que le SNEFC ait la capacité légale d’agir.

256. La Commission n’a entendu aucun témoignage ni n’a reçu de présentation des parties concernant les mesures que pourrait avoir prises le SNEFC RO pour s’assurer que ses pratiques étaient conformes aux exigences provinciales.

Indications sur les actions et les mesures prises sur une scène de décès

257. L’IPO décrit ensuite les mesures et les actions appropriées qui doivent être prises par les membres du SNEFC qui arrivent sur une scène de décès. Les enquêteurs doivent :

• isoler (la)les personne(s) qui peu(ven)t savoir quelque chose au sujet du décès et demander une entrevue formelle;
• demander l’aide des services d’identification judiciaire du corps policier local si un tel service n’est pas déjà disponible au sein du SNEFC;
• explorer en personne la scène du décès;
• tenter d’établir un calendrier des déplacements et des activités du défunt avant le décès et la réponse subséquente.^{Note de bas de page 1207}

258. Ces instructions font écho aux témoignages des experts entendus par la Commission.^{Note de bas de page 1208}

259. D’autres aspects de l’IPO semblent plus problématiques. L’IPO donne la directive suivante : [traduction] « les enquêteurs doivent s’abstenir de faire des conjectures sur la cause ou les circonstances du décès devant le public, d’autres professionnels impliqués dans le processus d’enquête ou tout autre policier militaire ».^{Note de bas de page 1209} Elle poursuit en conseillant : [traduction] « N’écrivez pas d’hypothèses dans votre carnet de notes du genre ‘Je crois que c’est un suicide’ aux premières étapes du processus d’enquête. Rappelez-vous que la conclusion de l’enquête survient à la fin de l’enquête ».^{Note de bas de page 1210}

260. Ces instructions sont probablement liées à des préoccupations à propos de l’impact possible sur une éventuelle poursuite de déclarations hypothétiques des enquêteurs dans l’éventualité où elles s’avéreraient fausses. Il est compréhensible que le SNEFC se soucie du risque que de telles opinions précoces soient utilisées dans le cadre d’éventuelles procédures pénales pour jeter un doute sur le travail d’enquête subséquent qui a mené à la poursuite. Cependant, la meilleure façon d’aborder ces préoccupations est de demander aux enquêteurs de préciser dans leurs notes ou leurs conversations qu’il s’agit de réflexions ou d’hypothèses initiales et de documenter tout changement dans ces hypothèses ou dans l’orientation de l’enquête, ainsi que les raisons de ces changements.

261. Obliger les enquêteurs à s’abstenir d’exprimer, de discuter ou de consigner par écrit toute hypothèse préliminaire sur la cause présumée du décès, comme le fait l’IPO actuelle, pourrait avoir des conséquences négatives pour l’enquête. Bien que l’on puisse faire valoir que les enquêteurs devraient approcher une scène de décès avec un esprit ouvert, il semble tout aussi utile qu’ils puissent collaborer avec leurs collègues.

262. Le sgt é-m Clark a dit dans son témoignage que les policiers peuvent faire appel à un ML pour obtenir son avis dans la conduite d’une enquête sur la mort subite.^{Note de bas de page 1211} Il semblerait improductif que les enquêteurs ne soient pas été autorisés à discuter de la cause présumée du décès avec le ML. Le ML peut aider les enquêteurs à confirmer ou réfuter leurs premières impressions ou à répondre à leurs questions ou leurs préoccupations. Le ML peut aussi déceler sur le corps des éléments de preuve qu’un enquêteur de la police pourrait ne pas trouver, et il peut ainsi attirer l’attention de l’enquêteur sur des questions qui ne seraient pas autrement évidentes. Bien que l’accent doive toujours être mis sur le traitement minutieux et objectif de la scène du décès, la communication entre les enquêteurs et les ML devrait contribuer à faire en sorte que rien ne soit omis.

263. Un autre problème en lien avec l’enquête sur la mort subite dans ce cas est la directive rappelant aux enquêteurs que les conclusions arrivent à la fin de l’enquête. Alors qu’en un sens, cette déclaration est simple, à savoir que la conclusion sur laquelle débouche l’enquête marque la fin de l’enquête, elle se prête également à une interprétation différente, moins directe, à savoir que des conclusions ne peuvent être tirées que si une enquête touche à sa fin. Dans la mesure où cela pourrait insinuer que les enquêteurs devraient attendre que tous les aspects de l’enquête soient clos avant de tirer des conclusions, cette déclaration pourrait conduire à une approche semblable à celle adoptée par les enquêteurs dans cette affaire, soit éviter résolument de tirer des conclusions jusqu’à ce que toutes les pistes d’enquête possibles aient été explorées et que toutes les étapes aient été achevées. Cela ne constitue pas une approche raisonnable. Les témoignages des membres du groupe d’experts de la police étaient clairs sur ce point. Si les enquêteurs doivent faire preuve de souplesse et d’ouverture d’esprit dans leur approche, ils doivent aussi exercer leur jugement et formuler et vérifier des hypothèses dans le cadre de leur enquête.^{Note de bas de page 1212}

264. L’IPO fournit aussi d’autres instructions utiles concernant les étapes et les questions à suivre dans le cadre d’une enquête sur la mort subite qui ont des échos dans ce dossier. Elle invite les enquêteurs à se renseigner sur les circonstances entourant le signalement du décès, y compris d’identifier la personne qui a appelé les services d’urgence et pourquoi, et d’obtenir une transcription ou un enregistrement de l’appel. L’IPO donne instruction aux enquêteurs de déterminer si la scène a été perturbée et, le cas échéant, de quelle manière, y compris d’identifier toute personne qui s’est rendue sur les lieux et les actions prises sur place. Les enquêteurs doivent tenter d’identifier la dernière personne qui a vu la victime de son vivant, à quel endroit et dans quelles circonstances. Ils doivent également tenter de déterminer si les blessures et la position du corps sont compatibles avec les autres faits rapportés sur la scène.^{Note de bas de page 1213} Ces directives sont conformes à ce que les experts ont qualifié de pratiques exemplaires lors de leur témoignage devant la Commission.^{Note de bas de page 1214}

265. Comme les CPTPM, l’IPO énonce que [traduction] « l’enquête sur une tentative de suicide ou un suicide devrait déterminer que les blessures de la victime étaient, en fait, auto-infligées ».^{Note de bas de page 1215} Élément significatif, l’IPO demande également aux enquêteurs « d’acquérir une compréhension détaillée des antécédents de la personne décédée, y compris son état médical et psychologique (consommation de médicaments ou d’alcool) ».^{Note de bas de page 1216}

266. Cette instruction semble carrément contraire à celle des CPTPM qui incite à ne pas approfondir ces questions. Dans son témoignage, l’adjum Watson a convenu que les CPTPM et l’IPO du SNEFC sont contradictoires sur ce point. Lorsqu’on lui a demandé comment il allait résoudre cette contradiction, il a déclaré qu’il s’en remettrait à la politique la plus récente.^{Note de bas de page 1217} Bien que cette approche ait une certaine logique, il convient de noter qu’il n’y a rien dans les CPTPM ou l’IPO du SNEFC qui éclaire la façon de concilier les instructions contradictoires. Les témoignages des experts entendus par la Commission confirment que l’IPO du SNEFC offre le meilleur guide pour enquêter sur une mort subite. Cependant, les CPTPM sont toujours en vigueur et il serait souhaitable que des mesures soient prises pour aligner les deux sources.

267. L’IPO fournit aussi des instructions aux enquêteurs sur la conduite des entrevues avec un membre de la famille du défunt : [traduction] « Il est parfois nécessaire d’interroger la famille d’un membre des FC dans les jours ou les semaines qui suivent une mort subite ».^{Note de bas de page 1218}

268. Lorsqu’un décès n’est pas suspect, les enquêteurs sont invités à conseiller l’OD de la famille, qui peut ensuite [traduction] « mobiliser des mécanismes de soutien, par exemple mettre un aumônier à la disposition d’un membre de la famille qui aurait besoin d’un tel soutien après que l’enquêteur du SNEFC ait terminé l’entrevue ».^{Note de bas de page 1219} Cette directive est pertinente dans l’optique des questions soulevées au sujet des contacts entre le SNEFC et les Fynes dans cette affaire.^{Note de bas de page 1220}

269. Bien que l’IPO n’offre toujours pas un énoncé clair quant à l’objectif et aux buts d’une enquête sur une mort subite pour aider les enquêteurs à mettre en contexte les instructions qu’elle renferme, à la lumière du récit de l’enquête sur la mort subite de 2008 et des témoignages d’experts entendus par la Commission, elle représente une amélioration utile par rapport aux CPTPM.

270. La Commission est d’avis qu’il est essentiel pour les enquêtes futures sur des morts subites qu’il y ait des énoncés de politique et des directives clairs. Pour y parvenir, l’IPO du SNEFC et les CPTPM devraient être soumises à un examen attentif et harmonisées dans la mesure du possible. Il faudrait également envisager de réviser l’IPO afin d’articuler clairement les buts et la finalité d’une enquête sur une mort subite.

4.1.2 Enquête sur la négligence

Allégations

271. Les plaignants allèguent que l’enquête sur la mort subite de 2008 était inadéquate pour ce qui est de déterminer si la négligence possible des FC a joué un rôle ou a été responsable de la mort du cpl Langridge. Les plaignants allèguent que les membres du SNEFC n’ont pas articulé correctement les questions sur lesquelles enquêter et n’ont pas fait enquête sur des questions qui ont surgi ou qui ont été spécifiquement portées à l’attention de membres du SNEFC par les plaignants.^{Note de bas de page 1221} M^me Fynes a dit aux membres du SNEFC qu’elle croyait que le cpl Langridge n’avait pas bénéficié de soins médicaux adéquats, de la part des FC ou du système médical civil, et que les FC avaient ordonné de façon inappropriée que le cpl Langridge quitte l’hôpital où il était traité en mars 2008 en dépit du fait qu’il se plaignait d’avoir des idées suicidaires.^{Note de bas de page 1222} Les plaignants croient que cette négligence alléguée a contribué au suicide du cpl Langridge,^{Note de bas de page 1223} et ils soutiennent que ces questions n’ont pas fait l’objet d’une enquête adéquate.^{Note de bas de page 1224}

272. Les plaignants allèguent aussi que les membres du SNEFC n’ont pas enquêté sur les causes sous-jacentes de la mort du cpl Langridge d’une façon complète et impartiale. Selon la plainte, les membres du SNEFC ont été sélectifs dans les renseignements qu’ils ont obtenus et inclus au cours de l’enquête sur la mort subite, et que leur choix n’était ni objectif ni impartial.^{Note de bas de page 1225}

273. Les plaignants allèguent en outre que l’enquête sur la mort subite de 2008 visait à exonérer la chaîne de commandement du régiment LdSH, d’autres membres du LdSH et les FC en général de toute responsabilité dans la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1226}

274. En outre, ils soutiennent que les conclusions tirées par les membres du SNEFC ne sont pas fiables parce qu’elles étaient fondées sur des faits incomplets, y compris de nombreuses contradictions et divergences qui n’ont pas été explorées. En particulier, ils allèguent que des réponses contradictoires et incohérentes ont été obtenues au cours de l’enquête portant sur la question de savoir si une « surveillance pour risque de suicide » avait été planifiée ou effectuée par des membres du LdSH ou du personnel médical de la base avant la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1227} À titre d’illustration, les plaignants affirment ce qui suit dans leurs observations finales :

[Traduction]

Le résultat de l’enquête de 2008 est qu’il n’y a pas eu de négligence de la part de la chaîne de commandement du LdSH, mais cela va à l’encontre du fait que les deux seules personnes qui ont été interrogées avaient un intérêt direct dans cette affaire. S’il y a eu négligence en lien avec une surveillance pour risque de suicide, tant l’adjuc Ross que le Capt Hannah auraient été impliqués dans cette négligence.

Avant l’enquête, l’adjuc Ross et le Capt Hannah auraient dû savoir tous les deux, au moins de façon incidente, que ce sont leurs actions qui faisaient l’objet d’une enquête. Le cplc Ritco avait le devoir de fouiller plus loin en vue de corroborer les déclarations faites à la fois par l’adjuc Ross du LdSH et le Capt Hannah. Il ne l’a pas fait.^{Note de bas de page 1228}

275. Les plaignants allèguent que le SNEFC a omis d’enquêter en temps opportun sur les infractions criminelles ou d’ordre militaire qui pourraient avoir été commises par des membres des FC, y compris la chaîne de commandement du LdSH, avant la mort du cpl Langridge. Selon leur plainte, leur conduite nécessitait une enquête plus approfondie, un suivi et une analyse, ce qui n’a pas été fait de manière adéquate par les membres du SNEFC au cours de l’enquête sur la mort subite de 2008.^{Note de bas de page 1229}

276. Enfin, les plaignants allèguent que les enquêteurs du SNEFC ont omis d’enquêter sur des infractions d’ordre militaire que pourraient avoir commises des membres des FC en appliquant (ou en omettant d’appliquer) les politiques en matière de prévention du suicide dans le cas du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1230} Selon la plainte, les enquêteurs du SNEFC n’ont pas fait enquête pour savoir quelles politiques étaient applicables et si elles ont été suivies, ou si une politique de prévention du suicide existait au sein du LdSH au moment du décès du cpl Langridge. À cet égard, les plaignants allèguent aussi que les membres du SNEFC n’ont pas enquêté sur la question de savoir si les FC devaient procéder à une enquête sommaire pour chaque tentative de suicide d’un militaire, et si cela a été fait dans le cas du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1231}

Réponse aux allégations

277. Ces allégations sont catégoriquement rejetées par les personnes visées par la plainte. En ce qui concerne l’allégation selon laquelle l’enquête sur des questions telles que la négligence potentielle et la surveillance pour risque de suicide a été menée de manière inadéquate, les observations finales des personnes visées par la plainte soulignent que le cplc Ritco a affirmé au cours de son témoignage qu’il avait poursuivi activement son enquête sur l’existence d’une surveillance pour risque de suicide au moment du suicide du cpl Langridge pendant qu’il attendait le rapport du ML. Il y est noté que le cplc Ritco avait déclaré qu’il était ouvert à la possibilité de trouver des preuves montrant que les membres du LdSH avaient fait preuve de négligence en vertu du Code criminel ou du Code de discipline militaire.^{Note de bas de page 1232} En outre, les avocats des personnes visées par la plainte ont fait valoir que l’adj Tourout avait « guidé » et « appuyé » le plan du cplc Ritco d’examiner la possibilité qu’il y ait eu négligence.^{Note de bas de page 1233}

278. Au sujet de la portée de l’enquête sur la négligence, les personnes visées par la plainte soutiennent que l’enquête a été limitée à la question de savoir si le cpl Langridge figurait sur la liste des contrevenants et/ou était sous surveillance pour risque de suicide quand il est décédé, plutôt que de tenter de déterminer si les FC auraient dû procéder à une telle surveillance.^{Note de bas de page 1234} Ils affirment que cette question ne relevait pas du mandat du SNEFC car il n’y avait pas de preuve que les FC avaient l’obligation d’assurer une surveillance dans les circonstances.^{Note de bas de page 1235}

279. Selon les observations finales, les preuves recueillies par le cplc Ritco indiquaient que certains efforts avaient été faits afin d’organiser une surveillance du cpl Langridge pour risque de suicide en mars 2008, mais comme ni l’adjuc Ross ni le cpl Langridge ne voulaient d’une telle mesure, aucune surveillance n’a été mise en place.^{Note de bas de page 1236} Il y est noté que le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont interrogé les témoins directement impliqués dans l’élaboration et la mise en œuvre des conditions imposées au cpl Langridge et nié que des témoins aient fourni des renseignements incohérents ou contradictoires.^{Note de bas de page 1237} Au lieu de cela, les avocats des personnes visées par la plainte soutiennent qu’en cherchant à élucider la question de savoir si le cpl Langridge était un contrevenant ou était sous surveillance pour risque de suicide au moment de son décès, le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont appris ce qui suit :

[Traduction]

Cette garde a été organisée à la demande de l’hôpital de la base, au cas où on en arriverait au point où le cpl Langridge aurait besoin d’une surveillance constante.

Des membres hauts gradés du LdSH ne croyaient pas que le cpl Langridge était sous surveillance pour risque de suicide ou était un contrevenant au moment de son décès.

Les conditions en vigueur au moment où le cpl Langridge est décédé visaient à lui donner un encadrement et le cpl Langridge les avaient acceptées.

Le 14 mars 2008, la veille de sa mort, le cpl Langridge s’est rendu à l’unité médicale afin de faire remplir son ordonnance et personne n’a noté qu’il éprouvait quelque problème.^{Note de bas de page 1238}

280. Du point de vue des personnes visées par la plainte, une fois que le SNEFC avait la preuve que la surveillance pour risque de suicide ne faisait pas partie des conditions de vie du cpl Langridge, mais que celles-ci avaient plutôt été imposées comme mesures d’encadrement, il était en mesure d’écarter la possibilité d’une négligence ou d’une négligence dans l’exécution d’une tâche militaire.^{Note de bas de page 1239} Les avocats des personnes visées par la plainte soulignent que le SNEFC ne peut commencer ou poursuivre une enquête sans avoir un soupçon raisonnable qu’une infraction pourrait avoir été commise.^{Note de bas de page 1240} À la lumière de la conclusion qu’aucune infraction n’a été commise, il n’était pas nécessaire que le cplc Ritco prenne des mesures d’enquête additionnelles. Toutes les questions telles que l’objet des conditions auxquelles le cpl Langridge était soumis, que le cpl Langridge les ait acceptées ou non, et l’existence ou non d’un plan pour un traitement ultérieur, n’étaient pas pertinentes dans l’optique d’une infraction militaire ou d’une enquête criminelle. Dans les observations des personnes visées par la plainte, il s’agissait de questions administratives qu’il revenait aux militaires d’examiner.

281. Le cplc Ritco a indiqué au cours de son témoignage qu’il n’avait jamais eu de soupçon raisonnable que la négligence ait pu avoir été en cause dans la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1241} Il a également déclaré qu’il ne considérait pas de son ressort de déterminer s’il y avait une raison quelconque pour que quelqu’un d’autre enquête sur une négligence potentielle.^{Note de bas de page 1242} Au lieu de cela, son enquête portait sur la mort du cpl Langridge. Il a aussi affirmé dans son témoignage que, tout au long de l’enquête, [traduction] « rien n’est apparu pour me faire penser qu’il pourrait y avoir eu une négligence quelconque [...] ».^{Note de bas de page 1243} Il a ajouté qu’il n’avait jamais appris au cours des entrevues qu’il avait eues avec le personnel du LdSH que les conditions auxquelles le cpl Langridge était soumis avant sa mort comprenaient une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1244} Il a reconnu avoir reçu des renseignements incohérents en réponse à diverses questions. Il était donc difficile de tirer des conclusions définitives sur ce qui s’était passé au cours des dernières semaines de la vie du cpl Langridge^{Note de bas de page 1245} et sur la présumée surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1246} Cependant, le cplc Ritco a dit au cours de son témoignage que ces renseignements incohérents ne l’avaient pas empêché d’arriver à la conclusion que la mort du cpl Langridge était un suicide et de clore l’enquête.^{Note de bas de page 1247}

282. Le cplc Ritco a nié avoir omis d’effectuer le suivi et l’analyse nécessaires pour résoudre les contradictions et les incohérences dans les renseignements obtenus sur la surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1248} Il a indiqué au cours de son témoignage qu’il avait orienté ses efforts en vue d’écarter la possibilité d’un acte criminel puisqu’il était incapable d’établir si le cpl Langridge avait fait l’objet d’une surveillance préventive.^{Note de bas de page 1249} Le cplc Ritco a aussi mentionné qu’il n’avait pas jugé nécessaire, par exemple, de donner suite à la plainte de M^me Fynes à l’effet que le cpl Langridge n’avait pas reçu les soins médicaux appropriés de la part du système médical militaire ou civil. Il a [traduction] « gardé en tête » cette information, mais tout en estimant que cela n’était pas vraiment pertinent.^{Note de bas de page 1250} Le cplc Ritco a dit que c’était parce qu’il avait cru, en parlant à M^me Fynes, que l’enquête dont il était chargé visait à déterminer si le cpl Langridge était décédé suite à un acte criminel.^{Note de bas de page 1251}

283. Le sgt Bigelow a indiqué dans son témoignage que ce n’était pas le rôle du SNEFC d’enquêter sur les politiques de prévention du suicide en place au sein du LdSH au moment de la mort du cpl Langridge. Selon lui, le SNEFC enquête sur de possibles infractions pénales, et non sur les politiques qui étaient ou non en place.^{Note de bas de page 1252} Il a convenu que, dans certaines circonstances (par exemple lorsqu’ils envisagent la possibilité que des personnes aient commis des infractions d’ordre militaire), les enquêteurs se demanderont si les politiques ont été suivies, mais il a déclaré qu’une CE serait le moyen le plus approprié d’examiner l’existence et le caractère adéquat des politiques de prévention du suicide en vigueur dans le cadre de ses recherches sur les processus administratifs. Il a également déclaré qu’il n’avait jamais été impliqué dans une enquête visant à savoir si les politiques de prévention du suicide avaient été suivies ou ce que ces politiques stipulaient.^{Note de bas de page 1253}

284. En ce qui concerne l’allégation que le SNEFC a omis d’enquêter sur les infractions criminelles ou d’ordre militaire potentiellement commises par des membres des FC avant la mort du cpl Langridge, l’adj Tourout, qui était le gestionnaire de cas du cplc Ritco au cours de l’enquête sur la mort subite de 2008, a dit durant son témoignage que le travail du cplc Ritco dans ce dossier représentait un [traduction] « solide travail d’enquête ».^{Note de bas de page 1254} De l’avis de l’adj Tourout, le cplc Ritco a fait le meilleur travail qu’il pouvait faire avec les renseignements dont il disposait à l’époque.

285. Le cplc Ritco était en désaccord avec l’allégation qu’il avait été sélectif dans les renseignements qu’il avait obtenus et inclus durant l’enquête. Il a dit avoir tenté de recueillir le plus de renseignements possible [traduction] « afin de prouver sans l’ombre d’un doute que le cpl Langridge s’était suicidé et qu’il n’y avait pas eu d’acte criminel ».^{Note de bas de page 1255} Il a ajouté au cours de son témoignage que le SNEFC se targuait de mener des enquêtes approfondies et que ses enquêteurs travaillaient aussi longtemps que cela était nécessaire. Il a également nié que son enquête visait à exonérer les FC de toute responsabilité dans la mort du cpl Langridge ou à attaquer le cpl Langridge lui-même.^{Note de bas de page 1256} Le cplc Ritco semblait croire que la preuve parlait d’elle-même. Il a indiqué durant son témoignage que son enquête avait révélé que le cpl Langridge était un homme troublé, éprouvant de nombreux problèmes personnels, qu’il avait tenté de se suicider dans le passé, qu’il avait séjourné dans des hôpitaux, qu’il faisait peut-être l’objet d’une surveillance pour risque de suicide, qu’il avait été soumis à des conditions d’encadrement et, qu’en définitive, il s’était suicidé dans sa chambre.^{Note de bas de page 1257}

286. Le sgt Bigelow a catégoriquement nié l’allégation que le SNEFC n’avait pas enquêté sur la mort du cpl Langridge d’une manière complète et impartiale et que les membres du SNEFC étaient prédisposés à exonérer le LdSH et les FC de toute responsabilité dans ce décès. Selon le sgt Bigelow, si l’information que lui et le cplc Ritco ont recueillie au cours de l’enquête sur la mort subite de 2008 les avait amenés à croire que des infractions d’ordre militaire avaient été commises par des membres du LdSH, [traduction] « nous serions partis après eux, il n’y aucun doute ou question là-dessus ».^{Note de bas de page 1258}

La négligence et la surveillance pour risque de suicide

Qu’est-ce qui a été fait pour enquêter sur la négligence potentielle?

287. Le plan d’enquête (PE) du cplc Ritco semble cerner deux questions au sujet de la négligence qui pourraient être examinées en lien avec la mort du cpl Langridge :

[Traduction]

2. Est-ce que le cpl Langridge était sous « surveillance pour risque de suicide » ou était-il un « contrevenant »; (terminé)

[…]

13. La possibilité d’actes négligents de la part des FC qui auraient pu signifier une implication dans le décès (terminé)^{Note de bas de page 1259}

288. Dans les heures qui ont suivi la mort du cpl Langridge, les membres de la PM et du SNEFC se sont fait dire que le cpl Langridge avait été sous surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1260} Par la suite, l’existence d’une surveillance pour risque de suicide est devenue un thème central du plan d’enquête et des entrevues menées par le cplc Ritco.^{Note de bas de page 1261} Bien que le PE ait fait état de la surveillance pour risque de suicide potentielle et d’un « acte de négligence potentiel » en lien avec la mort du cpl Langridge comme des éléments distincts, de l’avis de l’enquêteur cela ne devait pas constituer une enquête approfondie sur la négligence possible.^{Note de bas de page 1262} Cela voulait dire mettre de côté presque tout examen des dernières semaines et des derniers jours du cpl Langridge, qui aurait permis de déterminer si la négligence criminelle ou la négligence dans l’exécution d’une tâche pourrait avoir contribué ou non à sa mort. Au lieu de cela, l’enquête a été très étroitement circonscrite.^{Note de bas de page 1263} Dans la mesure où la question de la négligence a été examinée, les enquêteurs du SNEFC se sont concentrés sur la question de la surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1264} Dans cette optique, ce n’est que si le cpl Langridge faisait effectivement l’objet d’une surveillance préventive mais qu’il était encore capable de se suicider qu’une enquête plus approfondie sur la négligence aurait été nécessaire.^{Note de bas de page 1265}

289. Interrogé pour savoir comment il avait donné suite à la question de la négligence de la part des FC, le cplc Ritco a répondu au cours de son témoignage qu’il a simplement inclus une entrée sur une possible négligence des CF dans son plan d’enquête comme un « rappel » pour qu’il fasse enquête sur d’éventuels actes de négligence (ou demande à quelqu’un d’autre de le faire) si des preuves de négligence surgissaient au cours de l’enquête.^{Note de bas de page 1266} Selon le cplc Ritco, si des preuves étaient apparues laissant supposer qu’une infraction d’ordre militaire avait pu contribuer à la mort du cpl Langridge, lui ou quelqu’un d’autre aurait enquêté sur celles-ci.^{Note de bas de page 1267} Il a affirmé qu’il n’a pas consciemment porté la question des infractions militaires à l’avant-plan durant l’enquête. Au contraire, le cplc Ritco a expliqué, comme dans le cas d’autres questions laissées inexplorées dans l’enquête sur la mort subite de 2008, qu’il gardait [traduction] « [...] l’esprit grand ouvert. Je ne restreins pas [ma pensée] à une chose ou à une autre. Je suis -- si quelque chose arrive qui pique mon intérêt ou fait partie de l’enquête, oui, je vais l’explorer. « Mais rien n’est apparu ».^{Note de bas de page 1268}

290. L’adj Tourout, son gestionnaire de cas, a indiqué au cours de son témoignage, que même si la possibilité d’une négligence avait fait surface au début de l’enquête, cela était uniquement attribuable aux rumeurs qui circulaient concernant une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1269} En fait, l’adj Tourout a déclaré lors de son témoignage qu’après le 16 mars 2008, la plus grande partie de l’activité dans le cadre de l’enquête sur la mort subite de 2008 a porté sur la présumée surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1270} Cependant, il a déclaré qu’étant donné que le cplc Ritco avait finalement conclu qu’il n’y avait pas eu de surveillance pour risque de suicide, il n’y avait pas lieu d’enquêter sur une éventuelle négligence.^{Note de bas de page 1271} Il ne croyait pas qu’il était nécessaire d’enquêter sur aucun autre acte de négligence possible.^{Note de bas de page 1272} Lors de son témoignage, l’adj Tourout a dit avoir vu des questions telles que : [traduction] « Aurait-il fallu qu’il y ait une surveillance pour risque de suicide? » qui auraient été du domaine d’une CE.^{Note de bas de page 1273} En fait, l’adj Tourout a précisé que la négligence n’avait pas reçu une attention particulière dans le cadre de l’enquête.^{Note de bas de page 1274}

291. L’adjum Watson a également précisé au cours de son témoignage qu’une enquête sur la négligence aurait été entreprise s’il y avait eu des preuves indiquant que le cpl Langridge était sous surveillance pour risque de suicide ou que les autorités médicales avaient recommandé une surveillance préventive afin d’empêcher qu’il ne s’enlève la vie.^{Note de bas de page 1275} Il a ajouté qu’en l’absence de telles preuves sur une surveillance pour risque de suicide, il ne voyait pas la nécessité d’enquêter sur toute autre négligence possible imputable au régiment, ou sur l’influence potentielle qu’auraient pu avoir les conditions auxquelles le cpl Langridge avait été soumis sur sa décision de se suicider.^{Note de bas de page 1276} Agir autrement aurait constitué [traduction] « une chasse aux sorcières ».^{Note de bas de page 1277}

292. Dans le cadre d’un certain nombre d’entrevues avec le personnel du LdSH et d’autres membres des FC, le cplc Ritco a posé diverses questions visant à déterminer si le cpl Langridge faisait l’objet d’une surveillance pour risque de suicide lorsqu’il est décédé. Il s’agit notamment des entrevues avec l’adjudant de l’unité, le Capt Lubiniecki, avec le sgt Hiscock, le cpl Hurlburt, la cplc Bowden, le cplc William Fitzpatrick, le cpl Rohmer, le SMR de l’unité, l’adjuc Ross et le médecin-chef intérimaire de la base, le Capt Hannah. Il a déclaré lors de son témoignage avoir compilé sa liste de témoins en fonction de l’information qu’il avait amassée entre la date de la mort du cpl Langridge, le samedi 15 mars 2008, et le lundi 17 mars 2008. Il a indiqué lors de son témoignage que les témoins avaient été choisis selon [traduction] « qui je voulais interroger ou qui je pourrais interroger ou voir, ou à qui je voudrais parler, ou ce que j’avais à en tirer, c’est juste un processus mental ».^{Note de bas de page 1278}

Entrevue avec le Capt Lubiniecki

293. Le Capt Lubiniecki a été interrogé le 17 mars 2008. Des notes de la conversation ont été prises par le sgt Bigelow,^{Note de bas de page 1279} qui a tapé un compte rendu plus détaillé de l’entrevue dans le SISEPM un jour plus tard à partir de ces notes et de ce qu’il se rappelait^{Note de bas de page 1280} – peut-être avec l’aide du cplc Ritco pour certains détails.^{Note de bas de page 1281} Malheureusement, l’entrevue n’ayant pas été enregistrée, il n’existe pas de transcription.

294. Le jour de la mort du cpl Langridge, les enquêteurs ont appris que le cpl Langridge avait omis de se rapporter dans le délai prévu, et qu’il avait peut-être été mis sous surveillance pour risque de suicide ou figurait sur la liste des contrevenants quand il est décédé,^{Note de bas de page 1282} mais les faits montrent que c’est durant l’entrevue du Capt Lubiniecki que les enquêteurs se sont rendu compte que le cpl Langridge était soumis à un ensemble de conditions mises en place par les membres de la chaîne de commandement du LdSH lorsqu’il est mort.^{Note de bas de page 1283} Le Capt Lubiniecki a déclaré que le cpl Langridge n’était ni sur la liste des contrevenants ni sous surveillance pour risque de suicide, et il leur a fourni une copie de la liste des conditions qui lui étaient imposées :

[Traduction]

1. Le cpl Langridge portera l’uniforme pendant les heures normales de travail et effectuera les tâches demandées par le SMR.
2. Un jour de travail normal sera du lundi au vendredi, de 8 h à 16 h 30 chaque jour. Les week-ends seront libres, sauf sur indication contraire du SMR
3. Il aura la liberté de se déplacer avec les restrictions suivantes :
   1. Il vivra dans le centre de service reg [régimentaire] et couchera dans la chambre des contrevenants.
   2. En aucun moment, sa porte sera fermée.
   3. Il y aura un couvre-feu [à] 21 h tous les jours.
   4. Il devra se rapporter à l’agent de service toutes les deux heures, à l’heure, tous les jours.
   5. Aucune escorte ne sera requise, sauf dans les conditions suivantes :
      1. Lorsqu’il aura besoin de se rendre à n’importe quel rendez-vous fixé par ses fournisseurs de soins de santé, il devra le faire sous escorte.
      2. S’il choisit d’assister à des réunions des AA, il sera escorté jusqu’à l’espace de rencontre et au retour de celle-ci. L’escorte n’assistera pas aux réunions avec lui.
   6. Tous les médicaments prescrits seront gardés par l’officier de service. La responsabilité de prendre la dose prescrite aux moments appropriés revient toujours au membre concerné.
   7. S’il sort des limites de l’édifice Harvey, il informera l’officier de service de l’endroit où il va et il lui fournira un numéro de téléphone. Les paragr. c) et d) s’appliquent ici aussi.^{Note de bas de page 1284}

295. Le carnet de notes du sgt Bigelow indique que le Capt Lubiniecki a expliqué aux enquêteurs du SNEFC que le cpl Langridge avait déjà fait deux tentatives de suicide avant mars 2008.^{Note de bas de page 1285} La première remontait à l’été 2007, alors qu’il avait été trouvé en état d’ébriété, faisant des préparatifs pour s’asphyxier avec le monoxyde de carbone s’échappant de sa Jeep. La deuxième tentative datait de février 2008, durant un séjour dans un établissement de santé mentale.^{Note de bas de page 1286} Le Capt Lubiniecki a dit aux enquêteurs du SNEFC que le cpl Langridge avait été admis à un programme de réadaptation contre la toxicomanie après sa première tentative de suicide mais qu’il l’avait quitté peu après. La deuxième tentative a été inscrite dans le SISEPM comme ayant eu lieu alors que le cpl Langridge était [traduction] « dans un hôpital psychiatrique à Edmonton », et elle avait été portée à la connaissance du Capt Lubiniecki par l’aumônier.^{Note de bas de page 1287} Le Capt Lubiniecki a ajouté qu’en février 2008, le cpl Langridge s’était lui-même fait admettre à l’Hôpital de l’Alberta à Edmonton (HAE) pour une période de trente jours. Selon les notes de l’entrevue du sgt Bigelow, le cpl Langridge devait se rendre à une clinique de réadaptation en Ontario après ses trente jours d’hospitalisation.^{Note de bas de page 1288} Cependant, sa demande d’inscription a finalement été rejetée par la communauté médicale militaire, les notes écrites n’appuyant pas cette demande. Ce refus était justifié par le fait qu’il avait manqué [traduction] « quelques » réunions des AA,^{Note de bas de page 1289} par l’absence de conviction du cpl Langridge à Edgewood^{Note de bas de page 1290} et par le coût du programme.^{Note de bas de page 1291} L’entrée plus détaillée dans le SISEPM indique qu’il a informé les enquêteurs que le coût pour assister à ce programme aurait été de 50 000 $.^{Note de bas de page 1292}

296. Selon l’entrée du sgt Bigelow dans le SISEPM, le Capt Lubiniecki avait dit aux enquêteurs qu’au lieu de suivre le programme de traitement de la toxicomanie en résidence, [traduction] « le cpl Langridge a ensuite été remis au LdSH, où le SMR et l’adjudant ont établi un calendrier des tâches que le cpl Langridge aurait à respecter, puisqu’il avait dit qu’il aimerait aller de l’avant et devenir plus engagé en tant que soldat ».^{Note de bas de page 1293} Il y est noté que le Capt Lubiniecki a indiqué que le cpl Langridge n’était pas sous surveillance pour risque de suicide, ni ne faisait partie des contrevenants, mais qu’il était soumis à ces conditions pour démontrer qu’il était [traduction] « plus résolu à changer ses habitudes ».^{Note de bas de page 1294} Selon l’entrée du SISEPM, le cpl Langridge a respecté les conditions et [traduction] « s’est comporté sans [qu’il y ait d’] incident » jusqu’au 12 mars 2008.^{Note de bas de page 1295} À ce moment, les comptes rendus des entrevues révèlent que le cpl Langridge s’est lui-même rendu à l’Hôpital Royal Alexandra où il a passé environ 48 heures (en fait, cette série d’événements s’est déroulée le 11 mars 2008).

Entrevue avec le cpl Rohmer

297. Au cours de son entrevue avec le cplc Ritco le 18 mars 2008, le cpl Rohmer, un ami de longue date du cpl Langridge, a fourni des détails sur une tentative de suicide du cpl Langridge datant de 2007, dont lui et un autre ami du cpl Langridge, le cpl Jason Hillier, avaient été témoins. Le cpl Rohmer a informé le cplc Ritco que le cpl Hillier avait informé le LdSH de cette tentative de suicide.^{Note de bas de page 1296}

298. Peut-être plus important encore, le cpl Rohmer a également discuté des surveillances effectuées ou proposées pour le cpl Langridge par le LdSH. Il a allégué qu’un ou plusieurs membres de la chaîne de commandement du LdSH lui avaient demandé ainsi qu’au cpl Hillier de rester avec le cpl Langridge à l’hôpital pour le « surveiller » après sa tentative de suicide de juin 2007. Le cpl Rohmer a affirmé que le cpl Hillier était en contact régulier avec le régiment pendant ce temps.^{Note de bas de page 1297} Le cpl Rohmer a également mentionné au cplc Ritco qu’il avait entendu dire qu’une surveillance pour risque de suicide devait avoir lieu une semaine avant la mort du cpl Langridge, mais qu’il ne savait pas si elle avait finalement été effectuée.^{Note de bas de page 1298} Il ne croyait pas que c’était le cas, parce que le fait d’avoir à se rapporter et les conditions auxquelles le cpl Langridge était soumis dans ses derniers jours ne répondaient pas à sa compréhension d’une surveillance pour risque de suicide qui, à son avis, nécessitait une surveillance directe 24 heures par jour.^{Note de bas de page 1299}

299. Lorsqu’interrogé par le cplc Ritco, le cpl Rohmer a exprimé l’opinion que le cpl Langridge aurait dû faire l’objet d’une surveillance avant sa mort :

[Traduction]

Je suis un peu incertain si c’est hors ligne, si c’est mauvais pour eux, je ne sais pas, mais je veux savoir si le régiment connaissait son état, savait qu’il était suicidaire quand il n’était pas surveillé, vous savez.

[...] Je sais maintenant, après avoir parlé et entendu qu’il devait se rapporter aux deux heures, je suppose, mais le Régiment savait tout sur l’ensemble de ses -- je ne sais pas, à propos de l’ensemble de ses problèmes, mais ils savaient qu’il avait essayé de se tuer. Ils savaient qu’il avait des problèmes d’alcool et de drogue.

Et, vous savez, je -- je pense -- c’est juste moi qui se lève enfin, comme pour poser la question. Comme je ne -- parce que comme, pourquoi n’était-il pas surveillé?^{Note de bas de page 1300}
[Caractères gras ajoutés]

300. Le cplc Ritco a demandé des éclaircissements au cpl Rohmer, comprenant clairement que le cpl Rohmer alléguait que l’assistance fournie était inadéquate et lui demandant s’il croyait que le LdSH aurait pu en faire davantage parce qu’on savait qu’il était suicidaire. Le cpl Rohmer a confirmé cela, concluant que [traduction] « deux heures, c’est beaucoup de temps » accordé entre les rapports, ajoutant qu’une garde constante était nécessaire pour « le protéger contre lui-même ».^{Note de bas de page 1301}

Entrevue avec le sgt Hiscock

301. Le cplc Ritco et le sgt Bigelow ont interrogé le sgt Hiscock le 18 mars 2008.^{Note de bas de page 1302} Le sgt Hiscock était le sous-officier affecté à la réception, au bureau de service du bâtiment du QG du LdSH le 15 mars 2008. Une de ses responsabilités consistait à surveiller le cpl Langridge. Il était de service lorsque le cpl Langridge est mort.^{Note de bas de page 1303} Le sgt Hiscock a informé le cplc Ritco qu’il avait pris la relève de l’officier de service sortant le matin de la mort du cpl Langridge. L’officier de service l’avait informé à propos du cpl Langridge et des conditions qui lui étaient imposées. Le sgt Hiscock a appris qu’il devait effectuer une « surveillance pour risque de suicide » le 15 mars 2008 par l’intermédiaire de l’officier de service sortant ou du cplc Fitzpatrick.^{Note de bas de page 1304} Il a indiqué qu’à son avis, ce qui était en place n’était pas une surveillance pour risque de suicide; il avait effectué des surveillances pour risque de suicide dans le passé, et ceux qui assuraient la garde ne laissaient jamais la personne surveillée seule. Le cpl Langridge était autorisé à passer jusqu’à deux heures seul sans avoir à se rapporter au personnel de service.^{Note de bas de page 1305}

302. Le sgt Hiscock a hésité à propos de la nature et de l’objet des conditions. Il a compris que la raison de la surveillance du cpl Langridge était liée à la connaissance de ses problèmes de santé mentale et à sa récente sortie de l’hôpital.^{Note de bas de page 1306} Il croyait que les conditions avaient été mises en place pour fournir au cpl Langridge un encadrement qui, on l’espérait, l’aiderait à faire face à ses problèmes, mais il a également ajouté que cela semblait [traduction] « étrange ».^{Note de bas de page 1307} « [...] J’aurais dû poser beaucoup plus de questions. J’aurais dû avoir beaucoup plus de renseignements, mais -- je ne sais pas. Je suppose que c’était une surveillance pour risque de suicide, mais ce n’était pas vraiment une surveillance pour risque de suicide ».^{Note de bas de page 1308} Cette ambiguïté pourrait être la conséquence d’une rencontre qu’il a eue avec l’adjuc Ross, le sergent-major du régiment, la veille de son entrevue. Contrairement à ce que le sgt Hiscock s’était souvenu s’être fait dire à propos de la surveillance pour risque de suicide quand il avait parlé à la PM le jour du suicide, l’adjuc Ross lui a dit que le cpl Langridge n’était pas sous surveillance de suicide, et que les conditions étaient destinées à fournir un encadrement au cpl Langridge tout en préservant sa dignité.^{Note de bas de page 1309} Le sgt Hiscock a dit au cplc Ritco que si la chaîne de commandement avait vraiment cru que le cpl Langridge étaient suicidaire, [traduction] « ces restrictions auraient été considérablement -- beaucoup plus sévères ».^{Note de bas de page 1310} Le cplc Ritco est resté avec des questions sans réponses sur l’objet des conditions et le fait qu’elles avaient ou non été conçues comme une forme de surveillance pour risque de suicide.

Entrevue avec le cpl Hurlburt

303. Le cpl Hurlburt était familier avec les mesures de surveillance pour risque de suicide de l’armée. Au cours d’une entrevue le 19 mars 2008, il a déclaré au cplc Ritco qu’il avait participé à une surveillance préventive à la base lorsqu’il est initialement arrivé et que, selon lui, la garde devait être maintenue 24 heures par jour pour s’assurer que la personne concernée ne se fasse aucun mal.^{Note de bas de page 1311} Plus important encore, le cpl Hurlburt a dit au cplc Ritco qu’il avait entendu dire qu’il allait faire partie d’une équipe de surveillance pour risque de suicide environ une semaine avant la mort du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1312} Il a été contacté par la cplc Bowden, qui l’a informé qu’elle organisait une telle surveillance. Le projet de surveillance pour risque de suicide est survenu après que le cpl Langridge [traduction] « ait été à l’UPSS [Unité de prestation des soins de santé] et qu’il ait paniqué et dit qu’il allait se suicider ou quelque chose ».^{Note de bas de page 1313} Le cpl Hurlburt et quelques autres membres de l’escadron se tenaient prêts à être de service afin d’assurer une surveillance pour risque de suicide, mais il a par la suite été informé que ce ne serait pas nécessaire. Le cpl Hurlburt était peu informé sur ce qu’avait été par la suite la situation du cpl Langridge, sauf quelques-unes des conditions que le cpl Langridge devait respecter.^{Note de bas de page 1314} À ce stade de l’entrevue, le cplc Ritco a demandé au cpl Hurlburt [traduction] « Ne diriez-vous pas que cela était une surveillance pour risque de suicide? » Et le cpl Hurlburt a convenu que le cpl Langridge était soumis à une surveillance pour risque de suicide le 15 mars 2008.^{Note de bas de page 1315}

304. Le cpl Hurlburt a déclaré que certains soldats présents dans le bureau de l’escadron avec lui le jour où la garde avait été planifiée ont utilisé l’expression « surveillance pour risque de suicide », comme l’avait fait la cplc Bowden. Il semble que la détresse du cpl Langridge ait été largement connue parmi ces membres des FC, qui l’avaient informé que le cpl Langridge avait « paniqué » à l’UPSS.^{Note de bas de page 1316} Le cpl Hurlburt a également dit au cplc Ritco que le cpl Langridge avait récemment fait l’objet de commérages au sein du régiment à propos de ses tentatives de suicide et de ses problèmes de toxicomanie.^{Note de bas de page 1317} Le cplc Ritco a demandé au cpl Hurlburt s’il se rappelait du nom de toute personne qui lui avait parlé ou qui devait participer avec lui à la surveillance pour risque de suicide, mais il a dit qu’il y avait trop de noms et de visages nouveaux dans le régiment pour qu’il s’en souvienne.^{Note de bas de page 1318}

Entrevue avec le cplc Fitzpatrick

305. Lors de son entrevue, le cplc Fitzpatrick a déclaré qu’il avait été contacté par l’adjum Kevin Mulhern, le sergent-major du QG, afin de mettre en place une liste de garde en vue d’assurer une surveillance préventive pour risque de suicide après la sortie du cpl Langridge de l’HAE.^{Note de bas de page 1319} L’ordre avait été donné par l’adjuc Ross. Le cpl Langridge venait de quitter l’établissement et personne n’avait encore été informé sur son état. Une liste était en préparation au cas où une surveillance pour risque de suicide serait nécessaire. Le cplc Fitzpatrick s’est rappelé que soit l’adjuc Ross soit l’adjum Mulhern lui avait dit que le cpl Langridge [traduction] « ne doit pas sortir de votre champ de vision ».^{Note de bas de page 1320} Le cplc Fitzpatrick a demandé à la cplc Bowden d’établir une liste de membres disponibles pour la garde. Elle a répondu dans un courriel intitulé [traduction] « Voici la liste de surveillance pour risque de suicide ».^{Note de bas de page 1321} Le cplc Fitzpatrick s’est souvenu avoir imprimé le courriel, mais il a informé le cplc Ritco qu’il avait sciemment supprimé le mot « suicide » du document avant de l’imprimer, car il craignait que quelqu’un puisse s’offusquer de l’expression « surveillance pour risque de suicide ».

306. Peu de temps après, alors que le cplc Fitzpatrick était sorti de son bureau, le cpl Langridge a trouvé le courriel ou, apparemment, une version différente du même message. Le cplc Fitzpatrick a expliqué [traduction] « ... d’une manière ou d’une autre, le courriel a été imprimé à nouveau sans que ce mot soit supprimé -- n’est-ce pas -- et il l’a vu sur mon bureau, parce que quelqu’un d’autre a dû l’imprimer et le mettre sur mon bureau ».^{Note de bas de page 1322} Le cplc Fitzpatrick a dit au cplc Ritco et au Matc McLaughlin (qui prenait des notes) que, même s’il n’avait aucune idée de la façon dont cela s’était passé, il soupçonnait le cpl Langridge d’avoir vu le courriel sur son ordinateur et de l’avoir imprimé.^{Note de bas de page 1323} Le cpl Langridge était apparemment très perturbé par cette surveillance et, quand il a vu passer l’adjuc Ross, il l’a appelé dans le bureau du cplc Fitzpatrick et lui a montré le courriel. L’adjuc Ross était furieux et lorsque le cplc Fitzpatrick est revenu, il lui a dit de trouver la cplc Bowden. Celle-ci s’est rendue au bureau du cplc Fitzpatrick, qui a entendu l’adjuc Ross lui dire [traduction] « Va à mon bureau et assieds-toi sur la putain de chaise, j’arrive » avant de déchirer le courriel.^{Note de bas de page 1324} Le cplc Fitzpatrick a ajouté qu’il a été appelé par l’adjum Mulhern une vingtaine de minutes plus tard et qu’on lui a dit de « mettre fin à la garde. Il n’y a pas de garde ».^{Note de bas de page 1325} On lui a dit que tout ce que le personnel de service devait faire était de s’assurer que le cpl Langridge prenne ses médicaments correctement. Le cplc Fitzpatrick a dit au cplc Ritco que tous les documents qu’il possédait concernant la liste de surveillance avaient été déchiquetés.^{Note de bas de page 1326}

Entrevue avec la cplc Bowden

307. Le 5 mai 2008, le cplc Ritco a interrogé la cplc Bowden en grande partie sur les mêmes sujets que ceux discutés avec le cplc Fitzpatrick. Elle était certaine, avant même que l’entrevue ne débute, qu’il voudrait s’informer au sujet de la liste établie en vue de la surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1327} Dans son récit de l’épisode de la liste de surveillance, la cplc Bowden a dit au cplc Ritco qu’elle était dans son bureau environ une semaine avant la mort du cpl Langridge (probablement le vendredi le 7 mars 2008)^{Note de bas de page 1328} quand le cplc Fitzpatrick s’est présenté et lui a dit : [traduction] « J’ai besoin d’une liste des personnes qui peuvent surveiller Langridge pour risque de suicide ».^{Note de bas de page 1329} Le cplc Fitzpatrick lui a demandé de lui envoyer un courriel avec les noms et les numéros de téléphone des membres disponibles pour assurer la garde. La cplc Bowden a sondé la disponibilité des membres de son équipe et elle a ensuite compilé la liste dans un courriel et l’a envoyée au cplc Fitzpatrick. Contrairement à la description du cplc Fitzpatrick du format du courriel, la cplc Bowden a dit au cplc Ritco qu’elle n’avait pas utilisé le mot [traduction] « surveillance » dans le titre ou l’objet, et certainement pas « surveillance pour risque de suicide », si même elle avait écrit un titre ou un objet.^{Note de bas de page 1330} Le terme « suicide » ne serait apparu que dans le corps du message plutôt que dans un en-tête susceptible d’attirer l’attention.

308. La cplc Bowden a indiqué que, quand elle a parlé avec l’adjuc Ross, il lui a demandé qui l’avait autorisée à utiliser le mot « suicide ». Elle a répondu que personne ne lui en avait donné l’autorisation.^{Note de bas de page 1331} Elle était au courant que d’autres surveillances pour risque de suicide avaient eu lieu et, de son point de vue, le mot « suicide » avait été employé lorsque le cplc Fitzpatrick lui avait initialement demandé de dresser une liste de noms.^{Note de bas de page 1332} L’adjuc Ross lui a dit : [traduction] « [en] aucun moment je n’ai autorisé le cplc Fitzpatrick à utiliser le mot « suicide ».^{Note de bas de page 1333} L’adjuc Ross a alors déchiré le courriel imprimé portant sur la surveillance pour risque de suicide devant elle.^{Note de bas de page 1334}

309. La cplc Bowden a dit au cplc Ritco que le cplc Fitzpatrick lui avait par la suite dit officiellement que la garde avait été annulée.^{Note de bas de page 1335} Elle croyait qu’il y avait déjà quelqu’un qui surveillait le cpl Langridge au moment où la garde a été annulée.^{Note de bas de page 1336} La cplc Bowden a également déclaré qu’elle et [traduction] « tout le régiment » étaient au courant que le cpl Langridge avait déjà tenté de se suicider et qu’il avait été hospitalisé pour cette raison.^{Note de bas de page 1337} Des soldats étaient périodiquement envoyés à l’hôpital pour lui rendre visite.^{Note de bas de page 1338} Elle savait aussi que le cpl Langridge avait fait deux tentatives de suicide et elle a affirmé que le cpl Langridge avait été mis sous surveillance dans le passé.^{Note de bas de page 1339}

310. À la fin de l’entrevue avec la cplc Bowden, le cplc Ritco a fait le commentaire qu’il recevait des renseignements contradictoires sur la nature de la surveillance et sa provenance.^{Note de bas de page 1340} Pour cette raison, le cplc Ritco a affirmé dans son témoignage qu’il avait interrogé l’adjuc Ross afin de [traduction] « régler une fois pour toute » la question de la surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1341}

Entrevue avec l’adjuc Ross

311. L’adjuc Ross était le SMR et le responsable de la discipline au sein du LdSH. Lors de son entrevue le 23 mai 2008, il a dit au cplc Ritco qu’une surveillance [traduction] « 24 heures par jour, 7 jours par semaine » a initialement été organisée pour le cpl Langridge en mars 2008 au cas où il faudrait y recourir.^{Note de bas de page 1342} Il a demandé au cplc Fitzpatrick de dresser une liste de noms pour une telle garde après que le personnel de la clinique de la base l’ait appelé pour demander de l’aide en vue d’assurer la surveillance du cpl Langridge. Il a expliqué qu’on ne savait pas clairement au début quel était l’état du cpl Langridge, à quelle liberté de mouvement il aurait droit et quelles responsabilités incomberaient au régiment. L’adjuc Ross a indiqué que la surveillance avortée [traduction] « [...] n’a pas été envisagée ou décrite par moi comme étant une ‘surveillance pour risque de suicide’; ce n’était pas le but de celle-ci ».^{Note de bas de page 1343} L’adjuc Ross a affirmé qu’il n’avait pas le pouvoir légal d’imposer une telle surveillance, expliquant que le régiment ne pouvait « légalement » que placer le cpl Langridge sous surveillance « 24 heures sur par jour, 7 jours par semaine » si le « système médical » l’avait informé que celui-ci était suicidaire.^{Note de bas de page 1344}

312. L’adjuc Ross a affirmé que c’était une erreur de la part de la cplc Bowden d’avoir utilisé l’expression surveillance pour risque de suicide par suite d’une mauvaise communication. L’adjuc Ross a informé le cplc Ritco que lorsque le cpl Langridge, bouleversé, s’était approché et lui avait montré le courriel de la cplc Bowden au sujet de la surveillance, c’est le cpl Langridge lui-même qui l’avait déchiré. L’adjuc Ross lui a alors dit [traduction] « [c]e n’est pas du tout ce dont il s’agit ».^{Note de bas de page 1345} L’adjuc Ross a également nié être au courant de l’état de santé du cpl Langridge, outre le fait qu’il avait des problèmes de toxicomanie et qu’il avait souvent séjourné à l’hôpital, [traduction] « et qu’il souffrait d’une forme de SSPT ».^{Note de bas de page 1346} Il a nié savoir quoi que ce soit sur le passé ou la situation actuelle du cpl Langridge.

313. L’adjuc Ross a parlé au conseiller en toxicomanie du cpl Langridge et au médecin-chef de la base afin de mieux comprendre la situation. Selon lui, il était devenu évident que [traduction] « [...] ce gars-là ne se comporte pas comme un soldat. Il a besoin d’une certaine structure dans sa vie. Nous pouvons lui en donner une ».^{Note de bas de page 1347} En conséquence, le 7 mars 2008, il a établi une liste de conditions qui, à son avis, aideraient le cpl Langridge et il a sollicité des commentaires par courriel du médecin-chef de la base sur toute exigence médicale à ajouter à la liste.^{Note de bas de page 1348} Le Capt Hannah a répondu le 7 mars 2008 en présentant un ensemble de contraintes à l’emploi pour raisons médicales obligeant le cpl Langridge à s’abstenir totalement de consommer de l’alcool ou des drogues non prescrites par un médecin, de se conformer au plan de traitement, y compris de demeurer sous la supervision du LdSH, et d’assister à tous les rendez-vous fixés par le service médical.^{Note de bas de page 1349} L’adjuc Ross a intégré ces contraintes aux mesures qu’il avait en tête et elles sont devenues une partie des conditions imposées,^{Note de bas de page 1350} en plus de celles citées plus haut. Il les a expliquées en privé dans leur ensemble au cpl Langridge.^{Note de bas de page 1351} L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco que les conditions laissaient au cpl Langridge une certaine liberté, mais qu’elles établissaient aussi :

[Traduction]

[...] un encadrement basé sur une sorte de routine quotidienne. Le remettre en uniforme, pour qu’il commence à se comporter comme un soldat, ne pas porter de vêtements civils tout le temps. Lui imposer certaines choses à faire tout au long de la journée; puis, nous lui avons fourni aussi l’occasion, s’il le voulait, d’aller à l’une de ses réunions locales, des réunions sur la toxicomanie et ces choses-là, « Nous irons te reconduire -- Nous irons te reconduire et, quand tu as fini, tu nous appelles et nous reviendrons te chercher ».

Voilà le genre de latitude que nous lui avons offert. [...] Mais voici le côté médical de l’entente, tu n’es pas autorisé à boire de l’alcool, tu n’es pas autorisé à prendre des médicaments d’ordonnance sans le consentement du médecin [...] ou de prendre tout médicament sans le consentement d’un médecin.^{Note de bas de page 1352}

314. L’adjuc Ross a déclaré que le régiment surveillait le cpl Langridge du mieux qu’il le pouvait.^{Note de bas de page 1353} Les conditions ont été considérées comme un moyen pour le régiment d’aider le mieux possible le cpl Langridge, à la fois sur la base des [traduction] « suggestions médicales » et de « ce que nous pensions que nous avions l’obligation légale de faire [...] ».^{Note de bas de page 1354} L’adjuc Ross a informé le cplc Ritco que ces conditions avaient uniquement pour but d’aider le cpl Langridge à trouver l’encadrement nécessaire avant d’aller suivre un traitement.^{Note de bas de page 1355}

315. Selon l’adjuc Ross, le cpl Langridge devait se rendre au centre de service, se rapporter et dire essentiellement : [traduction] « Je suis là. Je suis toujours en bonne forme ».^{Note de bas de page 1356} De cette façon, le régiment saurait « que rien ne lui était arrivé, qu’il ne s’était pas blessé ou quoi que ce soit ». Le couvre-feu visait à faire en sorte qu’il n’aille pas à l’extérieur du bâtiment au-delà d’une certaine limite, « peu importe ce qui se passait, et c’est tout. Il n’allait pas sortir cette nuit ».^{Note de bas de page 1357} L’adjuc Ross a également informé le cplc Ritco que le régiment ne s’occuperait pas d’administrer les médicaments du cpl Langridge; il ferait simplement en sorte qu’ils soient disponibles. C’est lui qui avait la responsabilité de les prendre. Cependant, malgré la condition clairement énoncée à l’effet que: [traduction] « En aucun temps, la porte [de la chambre des contrevenants] ne sera fermée », l’adjuc Ross a déclaré que le cpl Langridge pouvait fermer sa porte et avoir une vie privée. Cela dépendait entièrement de lui, et il n’y avait aucun problème à ce qu’il le fasse.^{Note de bas de page 1358} Le cplc Ritco ne s’est pas enquis de cette apparente contradiction.

316. L’adjuc Ross a déclaré que les conditions n’avaient pas été fixées pour une période de temps définie. Le facteur déterminant serait le moment où le cpl Langridge aurait démontré qu’il pouvait se conformer à des règles et des règlements – qu’il ferait ce qu’on lui avait dit de faire, qu’il respecterait ses rendez-vous et ainsi de suite, prouvant que, du côté médical, il était sur la bonne voie et prêt à participer à un traitement contre la toxicomanie en résidence. Cela aurait pu prendre deux semaines, voire un mois. Il a expliqué que le cpl Langridge devait faire ses preuves avant que le côté médical dépense plus d’argent pour qu’il suive un traitement.^{Note de bas de page 1359}

317. En ce qui a trait à la nature des conditions, le sgt Bigelow a demandé à l’adjuc Ross si les conditions étaient [traduction] « gravées dans la pierre », comme si elles étaient des ordres. L’adjuc Ross a déclaré qu’elles l’étaient et qu’une violation de ces conditions serait [traduction] « absolument » équivalente à celle d’un soldat enfreignant les ordres d’un supérieur.^{Note de bas de page 1360} Par exemple, si le cpl Langridge ne respectait pas le couvre-feu de 21 h et ne se présentait pas au centre de service, l’adjuc Ross a indiqué qu’une accusation pour ASP lui aurait probablement été servie.

318. L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco que lorsque le cpl Langridge avait été mis au courant des conditions qui lui étaient imposées, il n’y avait vu aucun problème. Il était [traduction] « plutôt content de ça,^{Note de bas de page 1361} disant : ‘J’ai besoin d’encadrement. J’ai besoin que quelqu’un me dise ce que je dois faire’, et il m’a remercié de l’avoir fait, de lui demander de s’assoir et d’avoir une conversation sincère avec lui ».^{Note de bas de page 1362} Cependant, le cpl Langridge a rapidement souhaité que les conditions imposées soient assouplies, mais ses demandes ont été rejetées. Le cpl Langridge a d’abord approché le Capt Lubiniecki pour obtenir plus de latitude. Le Capt Lubiniecki en a parlé avec l’adjuc Ross, qui a décidé de ne pas y consentir :

[Traduction]

[...] J’ai dit non. Je pense que deux heures c’est suffisant. Il en voulait plus, et je lui ai dit, tu dois nous prouver que tu peux gérer ce que tu fais maintenant. Tu sais, peux-tu respecter les règlements qui ont été mis en place pour toi? Tu peux t’y conformer, [et] puis, à la fin de ce week-end [...] je vais les réévaluer.^{Note de bas de page 1363}

319. Le mercredi ou le jeudi avant sa mort, le cpl Langridge a assisté à la revue des malades et a demandé à nouveau que ses conditions soient assouplies :

[Traduction]

Il était allé chez le médecin, et le médecin m’a téléphoné tard dans la matinée et m’a dit : [traduction] ‘Écoutez, qu’est ce qui se passe avec ce gars? Il dit qu’il ne peut pas gérer ce que vous faites’, bla bla bla [...]

Donc j’ai dit, on nous a demandé d’aider, nous faisons ce que nous pouvons. Je pense que c’est juste [...] un autre de ses stratagèmes pour ne pas vouloir être un soldat, et de continuer, de faire ce qu’il est censé faire. Alors il a dit, [traduction] ‘Ouais, je suis plutôt d’accord avec vous’.

Il a alors raccroché, et je dirais que, peut-être 10 minutes plus tard, il m’a téléphoné à nouveau et a dit ‘Ok, il vient juste de dire qu’il est suicidaire, donc je n’ai pas d’autre choix que de l’admettre à l’hôpital’.^{Note de bas de page 1364}

320. L’adjuc Ross a déclaré que le cpl Langridge avait été relâché après avoir passé environ 24 heures à l’hôpital. Il a affirmé : [traduction] « Et ils ont dit, il n’y a rien que nous pouvons faire. Il ne représente aucun danger pour quiconque. Alors ils l’ont libéré. [...] Et puis, ce week-end, il s’est suicidé ».^{Note de bas de page 1365} L’adjuc Ross semblait reconnaître que même le délai de rapport de deux heures était trop long pour assurer la sécurité du cpl Langridge, mais il a ajouté : « Je ne sais pas ce que nous aurions pu faire à partir de là; je ne sais vraiment pas ».^{Note de bas de page 1366}

321. L’adjuc Ross a terminé l’entrevue en exprimant le souhait [traduction] « qu’on en arrive à un dénouement dans cette affaire aussi rapidement que possible ».^{Note de bas de page 1367}

Entrevue avec le Capt Hannah

322. Le 27 mai 2008, le cplc Ritco a rencontré le Capt Hannah pour discuter de la santé mentale et des tentatives de suicide antérieures du cpl Langridge. Il a interrogé le Capt Hannah au sujet des tentatives de suicide passées du cpl Langridge, dont il avait pris connaissance, dont celle de juin 2007, l’ingestion d’une surdose de médicaments, une tentative de pendaison à son domicile et la tentative de suicide de février 2008, qui avait eu lieu alors que le cpl Langridge se trouvait à l’Hôpital Royal Alexandra. Le Capt Hannah a déclaré qu’il avait examiné le dossier du cpl Langridge après sa mort. Il a noté que toutes les tentatives de suicide avaient été documentées dans le dossier et que le cplc Ritco [traduction] « a certainement relevé les points saillants ».^{Note de bas de page 1368} Il a ajouté qu’il y avait d’autres incidents dans le dossier qui pourraient aussi avoir été des tentatives de suicide, mais qu’il était difficile de l’affirmer avec certitude parce qu’ils n’étaient pas nécessairement aussi simples ou clairs que ceux mentionnés par le cplc Ritco.

323. L’avis du Capt Hannah sur l’état de santé mental du cpl Langridge au cours de l’année précédente était qu’une personne ne pouvait jamais être dans un état [traduction] « suicidaire » chronique ou constant, et qu’il ne s’agissait pas d’une maladie chronique que l’on pouvait étiqueter.^{Note de bas de page 1369} Au lieu de cela, les tendances suicidaires étaient situationnelles et variaient de jour en jour en fonction de facteurs tels que des problèmes de santé mentale, des changements dans la vie de la personne, et les drogues et l’alcool. Le Capt Hannah a indiqué qu’il ne classait un patient comme suicidaire sur une longue période de temps que s’il présentait des pensées ou des comportements suicidaires quotidiennement, bien que le cpl Langridge présentait [traduction] « absolument » un plus grand risque de tendances suicidaires que d’autres patients.^{Note de bas de page 1370} Le Capt Hannah a déclaré qu’il était « certes de notoriété publique » que le cpl Langridge vivait au centre de service du LdSH parce qu’il était perçu comme présentant un risque accru de suicide et nécessitait une surveillance supplémentaire.^{Note de bas de page 1371}

324. Plus tôt dans l’enquête, le cplc Ritco avait présenté une demande à la clinique de la base pour obtenir les dossiers médicaux du cpl Langridge se rapportant à son état de santé mental; il avait obtenu le dossier^{Note de bas de page 1372} et demandé l’aide du Capt Hannah pour interpréter les entrées dans le contexte de l’enquête de 2008. Après avoir interprété différents termes cliniques et des diagnostics de trouble de la personnalité figurant dans les dossiers de santé mentale du cpl Langridge, le Capt Hannah a été interrogé sur le congé du cpl Langridge de l’Hôpital de l’Alberta à Edmonton (HAE) en mars 2008. Le cplc Ritco était à la recherche de renseignements se situant entre sa sortie de l’établissement et le moment où des conditions lui ont été appliquées. Le Capt Hannah ne savait pas où le cpl Langridge avait vécu après sa sortie, mais se souvenait qu’il avait commencé à vivre dans le périmètre du LdSH à partir du 7 mars 2008.^{Note de bas de page 1373} En se fondant sur les dossiers médicaux, le Capt Hannah a dit au cplc Ritco que le cpl Langridge s’était rendu à l’Unité de prestation de soins de santé C (« UPSS (C) ») le 7 mars 2008 sur l’insistance de son conseiller en alcoolisme et toxicomanie de la base (CATB) suite à des problèmes de consommation d’alcool et de drogues et des plaintes de harcèlement de la part de M^me A. Le cpl Langridge a avoué avoir un problème et il a demandé à être envoyé à l’HAE. Cependant, l’HAE était incapable de le prendre et le cpl Langridge ne voulait pas aller à l’Hôpital Royal Alexandra à la place. Il a nié être suicidaire, mais :

[Traduction]

C’est ne pas être assez bon, nous lui avons offert une occasion de vivre au LdSH, où il pourrait être -- avoir quelqu’un qui pourrait garder un œil attentif sur lui. Il voulait une surveillance supplémentaire, il voulait que quelqu’un garde un œil sur lui. Le LdSH était d’accord avec cela, et c’est pourquoi il a été autorisé à s’y installer.^{Note de bas de page 1374}

325. Le cplc Ritco a demandé au Capt Hannah si le cpl Langridge avait été sous surveillance pour risque de suicide avant le 7 mars 2008. Le Capt Hannah a répondu qu’il [traduction] « n’avait aucune idée » et a déclaré que le cpl Langridge était sous les soins du personnel médical de la base, mais ne résidait pas à la clinique médicale de la base car elle ne fonctionnait pas comme un hôpital.^{Note de bas de page 1375} Le Capt Hannah a expliqué qu’il ne savait tout simplement pas s’il y avait eu une surveillance pour risque de suicide entre le congé du cpl Langridge de l’HAE et le 7 mars 2008.^{Note de bas de page 1376} Le Capt Hannah a déclaré qu’il avait été consulté par le LdSH quant aux conditions de vie du cpl Langridge le 7 mars 2008, lesquelles avaient été instituées dans le but de fournir au cpl Langridge une [traduction] « structure » et un « soutien » nécessaires.^{Note de bas de page 1377} À l’époque, le cpl Langridge n’avait pas indiqué qu’il était suicidaire, mais demandait un soutien supplémentaire, de sorte qu’il a été décidé de lui assurer ce soutien [traduction] « et c’était un plan qu’il a accepté et adopté, et qu’il était prêt à suivre ».^{Note de bas de page 1378} Le Capt Hannah a indiqué au cplc Ritco que le LdSH n’avait pas forcé le cpl Langridge à résider au centre de service. Au lieu de cela, son comportement devait être suivi de près, et des gens devaient garder un œil sur lui dans un environnement structuré. Selon le Capt Hannah, le LdSH était chargé de lui administrer ses médicaments, y compris de lui rappeler le moment de les prendre.^{Note de bas de page 1379}

326. Le Capt Hannah ne croyait pas que le cpl Langridge était suicidaire le 14 mars 2008, soit la veille de sa mort. Le cpl Langridge s’est rendu à la clinique de la base pour un renouvellement d’ordonnance et n’a signalé aucune difficulté particulière. Interrogé par le cplc Ritco sur la raison pour laquelle le cpl Langridge tentait de se suicider, le Capt Hannah a avancé que le cpl Langridge avait à plusieurs reprises perdu le contrôle en raison de traits de personnalité marginaux qui l’incitaient à vouloir être le centre d’attention et :

[Traduction]

[...] À un moment donné, certaines personnes se sentent frustrées que les gens cessent de les prendre pour le centre d’attention, et -- ou leur accorde trop d’attention, et leur enlèvent leurs privilèges dans la société, et dans ce cas, alors, je pense -- mon opinion est que certaines personnes diront : ‘Très bien. Je vais vous montrer. Je vais vraiment me suicider’. Et elles le font.^{Note de bas de page 1380}

327. Le Capt Hannah a également émis l’hypothèse que le cpl Langridge pourrait s’être suicidé parce que c’était le jour des funérailles d’un autre soldat [traduction] « et quelqu’un d’autre était le centre de l’attention ce jour-là, pas lui ».^{Note de bas de page 1381} Il a également supposé que le cpl Langridge avait bu ou consommé de la cocaïne ce jour-là. Enfin, il a soutenu que la cause aurait pu être une combinaison de tout cela. Le Capt Hannah a conclu que, peu importe la raison, le LdSH [traduction] « est allé au-delà de ce qu’il devait faire et a vraiment tenté d’accommoder le soldat d’une manière qui était unique, et je pense très flexible et d’un grand soutien [...] ».^{Note de bas de page 1382} Enfin, le Capt Hannah a informé le cplc Ritco que, pour autant qu’il le sache, les dispositions avaient été prises pour que le cpl Langridge suive un traitement contre la toxicomanie en établissement, s’il avait été en mesure de respecter les mesures d’encadrement qui lui avaient été imposées, et il y serait [traduction] « absolument » allé.^{Note de bas de page 1383}

Les conclusions du cplc Ritco sur la surveillance pour risque de suicide

328. Il ressort clairement des témoignages des témoins relatés ci-dessus qu’une forme de surveillance avait été prévue pour le cpl Langridge, bien que l’information sur le but de la garde ait été contradictoire. Le sgt Hiscock,^{Note de bas de page 1384} le cpl Rohmer,^{Note de bas de page 1385} le cpl Hurlburt,^{Note de bas de page 1386} le cplc Fitzpatrick^{Note de bas de page 1387} et la cplc Bowden^{Note de bas de page 1388} ont tous indiqué au cplc Ritco qu’une surveillance pour risque de suicide avait été planifiée ou effectuée pour le cpl Langridge. Bien que le sgt Hiscock ait été équivoque quant à savoir si la garde prévue était une surveillance pour risque de suicide, il semble n’avoir hésité qu’après une intervention de l’adjuc Ross.^{Note de bas de page 1389} La cplc Bowden et le cplc Fitzpatrick ont ​​tous les deux déclaré avoir été directement impliqués dans le processus de planification de la surveillance au nom de l’adjuc Ross. En outre, certains témoins ont indiqué que les surveillances pour risque de suicide ne sont pas inconnues dans les FC et avaient même été effectuées pour le cpl Langridge à différents épisodes de crise, y compris en mars 2008.^{Note de bas de page 1390}

329. Le cplc Ritco a indiqué qu’il avait conclu que le cpl Langridge n’était pas sous surveillance pour risque de suicide au moment de son décès, acceptant les affirmations de l’adjuc Ross et du Capt Hannah sur ce qui était prévu pour le cpl Langridge et ce qui avait finalement été fait. Comme l’a dit le cplc Ritco dans son témoignage :

[Traduction]

[...] à cause de tous les renseignements contradictoires que j’obtenais sur le fait qu’il faisait ou non l’objet d’une surveillance, je devais prendre une décision sur : Bon, était-il ou n’était-il pas [sous surveillance]? Donc, j’ai parlé avec la personne qui - en fin de compte en avait donné instruction, et qui était le chef Ross. Il a dit [...] que ce n’était pas une surveillance pour risque de suicide, alors j’ai accepté sans chercher davantage que ce n’était pas une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1391}

330. Malgré cette affirmation en apparence catégorique, le témoignage du cplc Ritco sur cette question s’est finalement avéré quelque peu équivoque. Lors de la deuxième journée de son témoignage, il a dit qu’il avait en fait été incapable de conclure que le cpl Langridge était [traduction] « sous surveillance pour risque de suicide » ou « un contrevenant », en dépit du fait qu’il avait noté dans son PE à ce moment que ce sujet était « clos ».^{Note de bas de page 1392} Le cplc Ritco a également déclaré qu’il n’était pas en mesure de tirer des conclusions sur l’objet des conditions auxquelles le cpl Langridge avait été astreint dans les derniers jours de sa vie, ni de répondre à la question de savoir si le cpl Langridge s’y était soumis volontairement.^{Note de bas de page 1393}

Incompréhension de la négligence

331. Compte tenu de la compréhension étroite de la négligence dans l’enquête de 2008, qui se résumait essentiellement à démontrer qu’il y avait eu une surveillance pour risque de suicide ratée,^{Note de bas de page 1394} et compte tenu de la conclusion du cplc Ritco à l’effet qu’il n’y avait pas de surveillance pour risque de suicide au moment de la mort du cpl Langridge (ou, plus précisément, compte tenu de son incapacité à conclure qu’une surveillance était en vigueur), il n’est pas surprenant que le cplc Ritco ait dit dans son témoignage qu’il n’avait trouvé aucune preuve de négligence de la part des FC au cours de son enquête.^{Note de bas de page 1395} Cette conclusion a semblé satisfaire ses supérieurs. L’adj Tourout a mentionné lors de son témoignage que si des éléments de preuve étaient ressortis pour étayer l’hypothèse que le cpl Langridge faisait peut-être l’objet d’une surveillance pour risque de suicide au moment de son décès, alors il y aurait eu une raison d’envisager la possibilité d’une négligence de la part de quelqu’un. Puisque la surveillance pour risque de suicide n’a jamais été confirmée, il n’était pas nécessaire de faire une enquête sur une possible négligence.^{Note de bas de page 1396} De même, l’adjum Watson a déclaré qu’il avait la conviction que l’enquête avait été suffisamment poussée pour aboutir à une conclusion sur la question et justifier la fermeture du dossier,^{Note de bas de page 1397} affirmant qu’une fois la question de la surveillance pour risque de suicide résolue, [traduction] « c’était terminé ».^{Note de bas de page 1398}

332. Les membres du SNEFC ont fondamentalement mal interprété la notion de négligence. Les enquêteurs et les superviseurs ont considéré à tort que l’existence d’une surveillance pour risque de suicide était une condition nécessaire pour arriver à la conclusion qu’il y avait eu négligence. Ils ont interprété les notions de « surveillance pour risque de suicide » et de « négligence » de manière très restrictive. Même à cela, le cplc Ritco a été incapable de répondre à la question jugée particulièrement pertinente par les personnes visées par la plainte : Y avait-il une surveillance pour risque de suicide lorsque le cpl Langridge s’est enlevé la vie? Plus important encore, le cplc Ritco n’a pas envisagé si, sur la base des éléments de preuve, d’autres formes de conduite auraient pu constituer une négligence, ni à quoi de possibles actes ou manquements négligents de la part du LdSH ou du personnel médical de la base auraient pu ressembler.

333. Le cplc Ritco ne semblait pas comprendre comment de tels actes ou manquements négligents pouvaient même hypothétiquement avoir entraîné la mort du cpl Langridge, ce qui signifie qu’il avait une conception limitée de la façon dont une telle question pouvait être examinée ou même sur ce qu’il fallait chercher. En estimant qu’une surveillance pour risque de suicide ratée était le seul motif possible pour faire enquête sur la négligence, les enquêteurs du SNEFC ont omis d’examiner la question de manière approfondie ou adéquate tout en laissant finalement sans réponse d’autres questions critiques sur la surveillance et sur la négligence potentielle des FC.

334. Des questions cruciales concernant d’éventuels actes et manquements négligents de la part des membres du personnel médical de la base et du LdSH n’ont même pas été envisagées, et encore moins posées ou examinées. Au cours de son témoignage, le cplc Ritco a indiqué qu’il était conscient du fait qu’une preuve de négligence potentielle pouvait surgir, et il a déclaré qu’il aurait pris soin de noter cet élément de preuve et, le cas échéant, lui ou quelqu’un d’autre au SNEFC aurait certainement fait enquête. Cependant, cela n’était tout simplement pas possible sans une compréhension éclairée d’une éventuelle obligation de diligence des FC ou de ses membres à l’égard du cpl Langridge, et quels actes ou manquements potentiels de membres du LdSH et du personnel médical de la base auraient pu constituer un manquement à cette obligation.

335. Les enquêteurs auraient dû chercher à répondre à la question de savoir si l’ensemble des FC et, en particulier, les membres du LdSH et le personnel médical de la base, avaient le devoir de garder le cpl Langridge à l’abri du danger.^{Note de bas de page 1399} Même s’il était établi qu’il n’y avait pas d’obligation générale de diligence pour l’armée de surveiller ses membres pour assurer leur sécurité, une question se posait toujours, à savoir si, dans la situation particulière du cpl Langridge, l’armée aurait pu avoir un devoir spécifique d’assurer sa sécurité.^{Note de bas de page 1400}

336. En termes simples, pour enquêter sur la négligence possible, il aurait fallu que les enquêteurs du SNEFC envisagent deux scénarios, le premier étant celui de la négligence par omission : les FC ont-elles réussi à prendre des mesures raisonnables pour assurer la sécurité du cpl Langridge dans les circonstances?^{Note de bas de page 1401} Le deuxième scénario aurait été celui de l’acte négligent : les FC ont-elles pris une mesure quelconque qui a mis en danger la sécurité du cpl Langridge?^{Note de bas de page 1402}

337. Mise à part la question de savoir si le cpl Langridge était sous surveillance pour risque de suicide, certaines questions demeurent sans réponse, à savoir si une surveillance pour risque de suicide avait été planifiée et/ou mise en place de façon concrète, et si les conditions imposées au cpl Langridge constituaient de facto une surveillance pour risque de suicide. Si une telle surveillance avait été prévue, sans être effectuée, la décision de ne pas assurer de surveillance pour risque de suicide était-elle raisonnable dans les circonstances? Il faudrait également répondre à d’autres questions, telles que : Quel genre de surveillance avait été planifiée s’il ne s’agissait pas d’une surveillance pour risque de suicide, et s’il y avait une obligation de mettre en place des mesures qui mettraient le cpl Langridge à l’abri du danger, cela serait-il explicitement appelé « surveillance pour risque de suicide » ou non?

338. Même en acceptant les affirmations des membres du LdSH à l’effet que le cpl Langridge n’était pas sous surveillance pour risque de suicide et ne figurait pas sur la liste des contrevenants ou ne faisait pas autrement l’objet de mesures disciplinaires, des questions importantes se posent, telles que : Pourquoi le cpl Langridge devait-il dormir dans la chambre des contrevenants et obéir à d’autres conditions en mars 2008, si ce n’était pas pour sa sécurité. Si la sécurité a été un facteur dans l’élaboration des conditions, celles-ci étaient-elles raisonnables à cette fin? Si elles n’ont pas été conçues à des fins de sécurité, la « structure » qu’ils ont imposée au cpl Langridge a-t-elle causé ou a-t-elle contribué à son décès? Les conditions ont-elles été appliquées ou administrées d’une quelconque façon négligente, mettant le cpl Langridge en danger? Ces questions ne semblent jamais avoir été envisagées et encore moins examinées.

Ce qui a été omis : des entrevues qui n’ont pas eu lieu

339. Des témoins clés possédant des renseignements très pertinents sur la question de la négligence n’ont jamais été approchés pour participer à une entrevue. Parfois, comme dans le cas de M^me Fynes et de M^me A, les supérieurs du cplc Ritco ont décidé que des entrevues étaient inutiles, bien qu’il ait été évident que ces personnes connaissaient intimement le cpl Langridge.^{Note de bas de page 1403}

Omission d’interroger M^me A

340. Au cours de son enquête, le cplc Ritco n’a pas interrogé M^me A, la conjointe de fait du cpl Langridge, même si elle avait été initialement identifiée dans son PE comme un témoin à interroger.^{Note de bas de page 1404} Questionné sur cette décision, il a déclaré lors de son témoignage : [traduction] « […] j’avais en tête de l’interroger mais, à mesure que l’enquête avançait, à la fin de l’enquête, on a jugé qu’il n’était pas pertinent de l’interroger parce qu’il s’agissait d’un suicide ».^{Note de bas de page 1405}

341. M^me A détenait beaucoup de renseignements à propos des dernières semaines du cpl Langridge. Dans une déclaration solennelle à l’appui d’une demande de prestations de survivante faite en juillet 2009, elle a décrit des aspects importants de sa relation avec le cpl Langridge et des dernières semaines de la vie du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1406} Si le cpl Ritco l’avait interrogée, il aurait presque certainement obtenu des renseignements très pertinents à l’enquête de 2008, lesquels auraient très probablement pu justifier la tenue d’une enquête plus approfondie sur des actions potentiellement négligentes.

342. Dans sa déclaration solennelle, M^me A a attesté que la certification du cpl Langridge a fait l’objet d’un examen après son séjour de 30 jours à l’HAE entre le 5 février et le 5 mars 2008. Selon sa déclaration, le médecin du cpl Langridge avait demandé qu’il reste à l’hôpital pour une autre période de 30 jours, et le cpl Langridge lui-même voulait y rester. Elle affirme qu’il avait enfin fait des progrès à l’hôpital et qu’il avait peur de partir, mais les FC ont demandé son congé pour le prendre sous leurs soins durant deux semaines de surveillance étroite, après quoi il pourrait être admis dans un autre centre de réadaptation. Selon M^me A, le cpl Langridge a été informé qu’il devait obligatoirement passer du temps à la base pour que l’armée continue à contribuer à son traitement.^{Note de bas de page 1407} M^me A a ajouté que le cpl Langridge avait accepté l’offre des FC de l’aider :

[Traduction]

Le 5 mars 2008, Stuart a commencé à vivre sur la base et l’armée m’a informée qu’il serait en sécurité. Ils m’ont assurée [sic] que Stuart serait sous surveillance constante, qu’ils ont appelée « surveillance pour risque de suicide ». Ils ont promis que Stuart assisterait quotidiennement à une thérapie contre la toxicomanie et à des réunions des Alcooliques Anonymes aussi souvent que possible. Pendant cette période, Stuart et moi avons passé autant de temps que possible ensemble. Je lui rendais visite à la base, et d’autres fois il quittait la base pour me rendre visite (soit avec la permission ou en échappant à ses soignants).

Stuart et moi sommes restés attachés l’un à l’autre au cours des deux dernières semaines de sa vie. Jusqu’à ce que, malheureusement, malgré les promesses de l’armée, il a été laissé seul dans sa chambre de la base.^{Note de bas de page 1408}

343. M^me A a réitéré cette version des faits dans son témoignage au cours des audiences de la Commission.^{Note de bas de page 1409} Elle a alors affirmé que le cpl Langridge faisait lentement des progrès et commençait à être plus optimiste et à faire des plans d’avenir pendant qu’il était à l’HAE en février-mars 2008. Selon M^me A, le cpl Langridge se sentait en sécurité à l’HAE et voulait y demeurer. Il espérait rester à l’HAE jusqu’à ce qu’il puisse être envoyé dans un centre de traitement de la toxicomanie en résidence.^{Note de bas de page 1410} Il lui avait dit que là, il sentait qu’il ne pouvait pas [traduction] « tout bousiller » ou « tomber du train », puisqu’on l’avait finalement privé de certains privilèges en raison de violations passées et qu’il [traduction] « ne lui était pas vraiment permis de même sortir »,^{Note de bas de page 1411} des faits qui ont été corroborés dans ses dossiers médicaux.^{Note de bas de page 1412}

344. Cependant, il lui a dit plus tard qu’on l’avait informé de retourner à la base au terme de son certificat d’hospitalisation de 30 jours, où il resterait [traduction] « sous pleine supervision », surveillé en permanence.^{Note de bas de page 1413} Elle a indiqué au cours de son témoignage que le cpl Langridge l’avait appelée pendant la nuit précédant son retour à la base et lui avait dit qu’il avait peur de quitter l’hôpital et qu’il ne voulait pas y aller. Elle a expliqué qu’ils ont considéré leurs options, mais en raison des frais de traitement de la dépendance (ou de la toxicomanie), ils n’avaient guère le choix que d’accepter. Le cpl Langridge lui a alors dit qu’il faisait confiance au LdSH pour le garder en sécurité.^{Note de bas de page 1414}

345. M^me A a indiqué dans son témoignage qu’elle avait appris du cpl Langridge lui-même que son retour à la base était obligatoire et que cela avait été confirmé au cpl Langridge par les conseillers en toxicomanie ou un psychologue de la base.^{Note de bas de page 1415} Elle a ajouté que l’assurance que le cpl Langridge serait placé sous surveillance pour risque de suicide lui avait été donnée par des conseillers en toxicomanie du cpl Langridge et peut-être aussi lors d’une conversation avec le Capt Lubiniecki. Avec le temps, elle ne pouvait plus se rappeler si le terme « surveillance pour risque de suicide » avait été utilisé explicitement, mais elle a dit dans son témoignage que sa compréhension, suite aux conversations qu’elle avait eues, était que quelqu’un surveillerait le cpl Langridge 24 heures par jour.^{Note de bas de page 1416} M^me A a également déclaré qu’on lui avait dit que l’on prendrait soin du cpl Langridge et qu’elle ne devait pas s’inquiéter.^{Note de bas de page 1417}

346. Ces allégations ne sont pas prouvées, mais sont suffisamment sérieuses pour que leur importance soit immédiatement reconnue par quiconque examinerait la possibilité d’actes négligents en lien avec la mort du cpl Langridge. Le cplc Ritco a admis lors de son témoignage que ces allégations auraient été utiles à l’enquête de 2008.^{Note de bas de page 1418}

347. Le cplc Ritco a dit dans son témoignage que la décision de ne pas interroger M^me A avait été prise à la suite des discussions avec l’adj Tourout. Selon l’avis de l’adj Tourout, qu’il avait inscrit dans son carnet de notes : [traduction] « [...] il n’y avait vraiment aucune raison de parler avec la conjointe de fait […] ».^{Note de bas de page 1419} Le cplc Ritco ne pouvait se rappeler sur quoi reposait cette décision, mais selon lui, elle avait été prise parce qu’on estimait alors que les enquêteurs possédaient suffisamment d’information.

348. Lors de son témoignage, l’adj Tourout a indiqué qu’il avait jugé inutile d’interroger M^me A, puisqu’il n’était pas nécessaire d’ajouter davantage de renseignements au dossier médical du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1420} Lorsque l’information divulguée dans la déclaration de M^me A lui a été présentée, il a reconnu qu’il s’agissait de renseignements auxquels les enquêteurs n’auraient pas eu accès autrement. Néanmoins, il faisait peu de cas de la déclaration de M^me A, expliquant qu’elle n’était pas corroborée par les documents médicaux obtenus. Cette explication ne semble pas bien fondée parce que, pour étayer ces propos, il aurait d’abord fallu que les enquêteurs et leurs supérieurs soient au courant de l’existence même des allégations. Ils ne l’étaient pas parce qu’ils n’avaient jamais parlé à M^me A.

349. L’adj Tourout a par la suite reconnu qu’aucun des documents relatifs à l’hospitalisation du cpl Langridge en février-mars 2008 n’avait effectivement été demandé.^{Note de bas de page 1421} Quoiqu’il en soit, l’adj Tourout a aussi rejeté les allégations de M^me A à l’effet que le congé du cpl Langridge de l’hôpital avait effectivement été ordonné par le LdSH, qu’une étroite supervision du cpl Langridge avait été planifiée avant même sa sortie et que l’on avait donné l’assurance à M^me A que le cpl Langridge serait protégé par des mesures de surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1422}

350. Il semble que l’omission de chercher davantage de renseignements auprès de ce témoin ait été justifiée par le fait qu’aucun autre détail sur les allégations n’a été obtenu; toutefois, cela s’explique par le défaut d’enquêter sur la question. Avec une réticence apparente, l’adj Tourout a reconnu dans son témoignage que, s’il avait été au courant des allégations de M^me A, il se serait attendu à ce que le sgt Ritco y donne suite et enquête à leur sujet afin de déterminer si oui ou non elles étaient véridiques.^{Note de bas de page 1423}

351. L’adjum Watson a déclaré qu’il ne voyait pas la pertinence d’interroger M^me A dans l’optique de l’enquête de 2008 ou de la question de la surveillance pour risque de suicide, plus précisément.^{Note de bas de page 1424} Lorsqu’on lui a présenté les allégations de M^me A, l’adjum Watson, étonnamment, en a minimisé l’importance. En particulier, il ne croyait pas que l’allégation à l’effet qu’on aurait promis à M^me A que le cpl Langridge serait sous surveillance pour risque de suicide pouvait être vraie parce que celle-ci a également dit qu’il pouvait quitter la base de son propre gré ou en échappant à ses soignants. S’il avait été sous surveillance pour risque de suicide, il n’aurait pas été autorisé à sortir.^{Note de bas de page 1425} Cette objection semble passer complètement à côté de la question. Elle ignore la possibilité que le cpl Langridge puisse avoir fait l’objet d’une surveillance pour risque de suicide ratée ou inadéquate, ou qu’une surveillance pour risque de suicide ait été planifiée et promise, mais que, peut-être par négligence, elle n’a pas été mise en œuvre. Il s’agissait là précisément de questions qui devaient être scrutées plus à fond dans une enquête portant sur la négligence.

Omission d’interroger M^me Fynes

352. M^me Fynes n’a également jamais été interrogée. Le cplc Ritco a déclaré que le fait de ne pas avoir inclus les Fynes dans son PE constituait un oubli, mais il a ajouté : [traduction] « [...] je gardais encore en tête que j’aurais potentiellement pu les interroger ».^{Note de bas de page 1426} Comme pour M^me A, la décision de ne pas interroger les Fynes a été prise par les supérieurs du cplc Ritco.^{Note de bas de page 1427} Les Fynes ont eux-mêmes fait des efforts pour contacter le cplc Ritco. Le cplc Ritco a tenté de retourner l’appel de M. Fynes et a fini par parler à M^me Fynes. Sinon, elle n’aurait jamais été contactée. Quand ils se sont parlé, M^me Fynes a fait plusieurs allégations à propos du piètre traitement dispensé au cpl Langridge avant sa mort par les systèmes médicaux civil et militaire.^{Note de bas de page 1428} Le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il ne se souvenait pas avoir discuté avec l’adj Tourout de la possibilité d’interroger formellement M^me Fynes à la suite de cet appel, et il a indiqué que ces allégations ne l’ont pas amené à s’interroger sur l’existence d’autres questions nécessitant un suivi ou une enquête.^{Note de bas de page 1429}

353. La Commission a entendu le témoignage de M^me Fynes, au cours duquel elle a aussi mentionné que le personnel médical de la base l’avait informée dans les derniers jours de la vie du cpl Langridge en mars 2008 qu’il serait placé sous une « surveillance pour risque de suicide » et, comme cela avait été dit à M^me A, de ne pas s’inquiéter.^{Note de bas de page 1430} Lorsqu’elle a demandé ce que cette surveillance signifiait, la réponse impliquait que le cpl Langridge ne serait [traduction] « pas quitté des yeux 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 » et qu’il serait gardé au centre de service pour que cela se déroule plus facilement. Elle a ajouté lors de son témoignage qu’on lui avait dit [traduction] « pas de nouvelles, bonnes nouvelles », et que si quelque chose changeait ou que la garde était retirée, elle serait contactée. Comme M^me A, M^me Fynes a allégué qu’elle avait reçu l’assurance qu’on prendrait soin du cpl Langridge de l’un des conseillers en toxicomanie de ce dernier. M^me Fynes a spécifiquement identifié le conseiller comme étant Dennis Strilchuk.^{Note de bas de page 1431}

354. L’adj Tourout ne se rappelait pas clairement de la décision de ne pas interroger M^me Fynes, mais il a déclaré qu’encore une fois, la décision avait été prise sans doute parce que les dossiers médicaux du cpl Langridge étaient suffisamment étayés pour que l’on connaisse le contexte. Il ne se souvenait pas avoir jamais discuté avec le cplc Ritco de la possibilité d’interroger M. Strilchuk.^{Note de bas de page 1432} Lorsque les allégations de M^me Fynes ont été présentées à l’adjum Watson, il a indiqué lors de son témoignage qu’il ne les avait pas considérées utiles à l’enquête. Il a ajouté que ces renseignements ne seraient pertinents que s’ils contredisaient ceux que le SNEFC avaient reçus des mêmes sources (par exemple, si l’adjuc Ross lui avait dit quelque chose qui contredisait ce qu’il avait dit au SNEFC au sujet d’une surveillance).^{Note de bas de page 1433} Étonnamment, l’adjum Watson ne semblait pas prêt à accepter qu’une quelconque information fournie à M^me Fynes par une autre source au sujet d’une surveillance pour risque de suicide serait pertinente à l’enquête :

[Traduction]

M^me Coutlée : D’accord. Et si elle avait reçu des renseignements d’une source différente, quelqu’un à qui vous n’avez pas parlé, cela aurait-il été pertinent?

adjuc (à la retraite) Watson : Encore une fois, ils ont formé l’opinion au fil des étapes de leur enquête qu’il n’était pas sous surveillance pour risque de suicide. Alors, ils étaient rassurés sur ce point et ne sont pas allés plus loin.

M^me Coutlée : Donc, le fait que M^me Fynes ait peut-être été informée qu’il l’était, vous ne considérez pas que cela soit pertinent.

adjuc (à la retraite) Watson : Non.^{Note de bas de page 1434}

355. Cette position défensive est inquiétante, surtout compte tenu de l’ambiguïté exprimée par le cplc Ritco dans son témoignage quant à sa capacité à tirer des conclusions même sur la question la plus fondamentale, à savoir s’il y avait eu une surveillance pour risque de suicide ou non. Il est difficile de comprendre pourquoi, après que les enquêteurs aient conclu qu’il n’y avait pas eu de surveillance pour risque de suicide mise en place, il n’était pas nécessaire de poursuivre l’allégation à l’effet qu’une telle surveillance avait été promise.^{Note de bas de page 1435}

356. Lorsqu’on lui a demandé s’il aurait été important d’interroger M. Strilchuk pour déterminer la provenance de cette information si les enquêteurs du SNEFC en avaient été informés lors de l’enquête de 2008, l’adjum Watson a admis que cela aurait peut-être été important.^{Note de bas de page 1436} Toutefois, il doutait que de tels renseignements aient orienté l’enquête différemment parce que [traduction] « [n]ous aurions quand même trouvé des preuves pour appuyer le fait qu’il n’y avait pas eu de surveillance pour risque de suicide, indépendamment de ce que cette personne ait pu dire à M^me Fynes ».^{Note de bas de page 1437}

Omission d’interroger le Lt Dunn

357. Parmi les autres occasions ratées, il y a l’omission d’interroger le Lt Dunn, l’officier de service le 14 mars 2008, qui, selon le sgt Hiscock, l’avait informé dans la matinée du 15 mars 2008 que le cpl Langridge était sous « surveillance pour risque de suicide ». Le cplc Ritco n’a pas réussi à identifier le Lt Dunn bien qu’il ait obtenu la dernière feuille de contrôle du cpl Langridge, sur laquelle les initiales « L.D. » indiquaient qu’il était l’officier de service.^{Note de bas de page 1438} Le cplc Ritco a demandé au cpl Hurlburt s’il savait qui était l’officier de service sortant, mais celui-ci a dit qu’il l’ignorait.^{Note de bas de page 1439} Le sujet n’a pas été soulevé subséquemment par d’autres témoins ou exploré davantage. Lorsque le Lt Dunn a comparu devant la Commission, il a mentionné que, le 14 mars 2008, l’officier de service sortant lui avait donné une brève séance d’information, au cours de laquelle il avait reçu des instructions au sujet des tâches qu’il aurait à accomplir concernant le cpl Langridge.^{Note de bas de page 1440}

358. Le Lt Dunn a ajouté lors de son témoignage qu’il avait été informé des conditions auxquelles le cpl Langridge était soumis, et il a précisé : [traduction] « Je savais qu’il était à risque de suicide et que nous devions garder un œil sur lui, qu’il devait se rapporter à moi au moins une fois tous les heures ou deux heures, et que je devais m’assurer qu’il prenait ses médicaments et qu’il dormait dans la chambre des contrevenants ».^{Note de bas de page 1441} Sa compréhension des conditions était que le cpl Langridge était à risque de suicide et qu’il devait conséquemment être surveillé à titre préventif, mais il n’était pas sûr que l’expression « surveillance pour risque de suicide » ait jamais été utilisée.^{Note de bas de page 1442}

Omission d’interroger les amis proches du cpl Langridge

359. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas cherché à savoir qui avait ordonné la première surveillance pour risque de suicide qui aurait été effectuée lorsque le cpl Langridge était à l’hôpital en juin 2007. Les enquêteurs du SNEFC ont interrogé le cpl Rohmer, l’ami du cpl Langridge, et celui-ci leur a parlé de la tentative de suicide du cpl Langridge. Il a également mentionné que le cpl Hillier était présent à ce moment-là et – fait significatif – qu’il avait été en contact régulier avec le régiment pendant qu’ils étaient à l’hôpital avec le cpl Langridge.^{Note de bas de page 1443} Les enquêteurs ont également appris que le cpl Rohmer s’était éloigné du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1444} En dépit du fait qu’ils avaient obtenu tous ces renseignements, ils n’ont pas interrogé le cpl Hillier, que le cpl Rohmer a identifié comme étant le [traduction] « meilleur ami » du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1445} En conséquence, ils n’ont obtenu aucune information sur le rôle du cpl Hillier dans ce qui était apparemment une surveillance pour risque de suicide menée avec la connaissance et l’approbation du régiment après l’une des tentatives de suicide antérieures du cpl Langridge.

360. Interrogé sur la garde de juin 2007, le cpl Hillier a dit lors de son témoignage qu’il avait signalé la tentative de suicide à la chaîne de commandement du LdSH la nuit de l’incident et qu’il avait passé presque deux jours entiers à l’hôpital auprès du cpl Langridge, en tenant le LdSH informé de façon régulière.^{Note de bas de page 1446} Bien que cpl Hillier ait dit dans son témoignage qu’il croyait que la garde n’était pas une surveillance pour risque de suicide, il a également déclaré avoir reçu un message indiquant que le LdSH se préparait à envoyer des membres à l’hôpital pour le remplacer, lui, ainsi que le cpl Rohmer.^{Note de bas de page 1447} Il a ajouté lors de son témoignage que la tentative de suicide du cpl Langridge avait été largement diffusée et était connue dans tout le régiment.

361. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas non plus interrogé d’autres amis proches du cpl Langridge afin de savoir s’ils auraient des renseignements utiles à l’enquête, dont Kirk Lackie, qui a indiqué lors de son témoignage qu’il avait subséquemment tenté, sans succès, de contacter les enquêteurs en passant par la garnison de la PM afin de leur fournir des renseignements sur le cpl Langridge. Lors de l’audience, M. Lackie a dit que le LdSH avait pris des mesures pour garder le cpl Langridge sous surveillance en mars 2008.^{Note de bas de page 1448} Le cplc Ritco a dit dans son témoignage qu’il n’avait jamais entendu le nom de M. Lackie auparavant.^{Note de bas de page 1449} Les renseignements de ces témoins, s’ils avaient été obtenus, auraient alerté les enquêteurs à la possibilité que l’idéation suicidaire du cpl Langridge était largement connue et qu’en conséquence, le LdSH avait peut-être mis en place une certaine forme de surveillance structurée.

Omission d’interroger les membres de la chaîne de commandement du LdSH

362. Le cplc Ritco n’a pas remis en question les renseignements fournis par les membres de la chaîne de commandement du LdSH qu’il a interrogés. Par conséquent, les enquêteurs ont choisi de ne pas contacter les officiers supérieurs pour les interroger. Pourtant, ce sont les officiers qui ont pris certaines décisions concernant le cpl Langridge.

363. Après l’entrevue avec le Capt Lubiniecki le 17 mars 2008, le cplc Ritco n’a pas interrogé d’autres membres de la chaîne de commandement du LdSH, tels que le lcol Pascal Demers, le Maj Earl Jared ou le Maj Trevor Cadieu. La seule autre entrevue avec un membre supérieur du LdSH a été celle que le cplc Ritco a tenue avec l’adjuc Ross. Il a déclaré qu’il aurait effectué de telles entrevues, mais que cela n’était pas nécessaire parce qu’il était convaincu que l’adjudant, le Capt Lubiniecki, parlait au nom de l’ensemble de la chaîne de commandement. Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage que son hypothèse se basait sur ses 15 années d’expérience au sein des FC.^{Note de bas de page 1450} Il a ajouté, [traduction] « je dois me fier à [sa] parole, n’est-ce-pas, Monsieur? »^{Note de bas de page 1451}

364. Un membre supérieur de la chaîne de commandement, le Maj Jared, qui n’a jamais été interrogé par le SNEFC, était commandant de l’escadron du QG du LdSH en mars 2008. Le cpl Langridge était sous sa supervision en 2007 après son transfert à cet escadron après avoir échoué un test de drogue. Avec l’adjuc Ross et le Capt Hannah, il a joué un rôle important dans ce qui devait arriver au cpl Langridge en mars 2008. Le cplc Ritco a eu plusieurs interactions avec le Maj Jared au printemps de 2008 concernant les effets personnels du cpl Langridge, en raison du rôle du Maj Jared comme membre du Comité de règlement qui devait gérer la succession militaire du cpl Langridge, mais il ne l’a pas interrogé au sujet de l’enquête.^{Note de bas de page 1452}

365. Si le cplc Ritco avait interrogé le Maj Jared en 2008, il aurait très probablement obtenu des renseignements incompatibles avec ce que l’adjuc Ross lui avait déjà dit. La version des faits, tels que racontés dans le témoignage du Maj Jared, contredit certains des renseignements que l’adjuc Ross avait fourni au cplc Ritco en mai 2008. La Commission juge qu’il est difficile de concilier ces deux versions.

366. En mai 2008, l’adjuc Ross avait initialement dit au cplc Ritco qu’il avait conçu les conditions en tenant compte des avis du Capt Hannah. L’adjuc Ross avait fourni au cplc Ritco une série de courriels indiquant que, l’après-midi du 7 mars 2008, il avait envoyé un courriel au Maj Jared et au Capt Lubiniecki renfermant [traduction] « une directive et des restrictions », des « mesures de contrôle » et les contraintes à l’emploi pour raisons médicales constituant les conditions auxquelles le cpl Langridge était tenu de se conformer.^{Note de bas de page 1453} L’adjuc Ross a transmis ce message au Capt Hannah le 10 mars, auquel le médecin a répondu : [traduction] « Exceptionnel, merci ».^{Note de bas de page 1454}

367. Cependant, le Maj Jared a mentionné lors de son témoignage que l’adjuc Ross était venu dans son bureau avec une autre ébauche de courriel sur les nouvelles conditions avant le 7 mars 2008. Son souvenir était que le système médical des FC visait à renvoyer le cpl Langridge au LdSH, et l’adjuc Ross avait rencontré le Capt Hannah ou M. Strilchuk, ce qui a donné lieu à l’obligation pour le cpl Langridge de se conformer au plan de traitement, y compris en [traduction] « demeurant sous le contrôle du LdSH ».^{Note de bas de page 1455} Pour le Maj Jared, cela signifiait que des mesures de surveillance supplémentaires seraient mises en place, car il était pris pour acquis que les FC supervisent déjà leurs soldats. En effet, le Maj Jared a précisé lors de son témoignage :

[Traduction]

Les conditions initiales qui m’ont été proposées, je crois, impliquaient que des membres des FC surveillent le caporal Langridge en permanence dans le but de l’empêcher de se suicider. Je n’étais pas d’accord avec les mesures ou l’ébauche du document qui m’a été présentée, et j’ai discuté de ces mesures avec le sergent-major du régiment, M. Ross. Les mesures qui en découlent sont comme vous le voyez ici [...].^{Note de bas de page 1456}

368. Le Maj Jared a confirmé qu’il comprenait que ce que l’adjuc Ross avait proposé à l’origine était une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1457} Contrairement à l’affirmation de l’adjuc Ross qu’une surveillance pour risque de suicide n’avait jamais été prévue et qu’il n’avait examiné que la planification d’une surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 [traduction] « si on en venait à cela » devant des besoins médicaux inconnus du cpl Langridge,^{Note de bas de page 1458} le témoignage du Maj Jared indique que l’adjuc Ross avait lui-même proposé une surveillance pour risque de suicide du cpl Langridge, et c’était seulement parce que le Maj Jared était en désaccord avec la proposition que la surveillance avait été abandonnée. Que ces deux versions des événements peuvent ou non être conciliées, elles soulèvent à tout le moins des questions importantes sur les conclusions auxquelles sont parvenus les membres du SNEFC concernant la surveillance pour risque de suicide.

369. L’adjuc Ross n’a jamais fait mention du Maj Jared, à aucun moment, au cours de son entrevue avec le cplc Ritco à propos d’une surveillance pour risque de suicide, d’une surveillance « 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 » ou des conditions finales. Son entrevue semble laisser entendre que : l’adjuc Ross a lui-même décidé de ne pas procéder à quelque forme de surveillance du cpl Langridge; les conditions ont été imposées dans le but de l’encadrer et non pour des raisons médicales; l’adjuc Ross ignorait que le cpl Langridge était suicidaire avant l’admission du cpl Langridge à l’Hôpital Royal Alexandra le 11 mars.^{Note de bas de page 1459} Confronté avec le témoignage du Maj Jared lors de sa comparution devant la Commission, l’adjuc Ross a présumé que le Maj Jared [traduction] « [...] aurait pu très bien être au courant de mon plan d’action initial de mettre éventuellement sur pied une garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 [...] ».^{Note de bas de page 1460} Au-delà de cela, l’adjuc Ross a avoué lors de son témoignage qu’il ne se souvenait pas du contenu des discussions qu’il avait eues avec le Maj Jared au sujet d’une surveillance pour le cpl Langridge ou des conditions imposées en fin de compte.^{Note de bas de page 1461}

370. L’adjuc Ross a indiqué lors de son témoignage que les conditions résultaient de ses discussions avec le Capt Hannah, mais qu’elles n’auraient pas été écrites sans y impliquer le Maj Jared ou le Capt Lubiniecki. Il a réitéré que sa vision de l’objectif des conditions avait changé après [traduction] « [...] les discussions continues que j’ai eues avec le D^r Hannah quant à ce qu’ils voulaient exactement, quel était l’objectif à long terme - si vous voulez, si vous voulez l’appeler ainsi, quel était le but de celui-ci, qu’elle en était l’intention, et cela a certainement changé ma perspective et mon orientation et m’ont mené à ces conditions ».^{Note de bas de page 1462}

371. Dans son témoignage, l’adjuc Ross a d’abord réaffirmé sa déclaration de 2008 à l’effet que la garde 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 n’était pas censée être une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1463} Il a insisté sur le fait qu’une telle surveillance avait été [traduction] « très rapidement abandonnée » et ne visait pas à empêcher le cpl Langridge de se faire du mal.^{Note de bas de page 1464} Au fil des questions, toutefois, l’adjuc Ross a été interrogé à nouveau sur la demande initiale d’une surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et on lui a demandé de confirmer qu’une telle surveillance aurait été fonctionnellement une surveillance pour risque de suicide visant à empêcher le cpl Langridge de se faire du mal. Il a ensuite admis, au moins initialement, que [traduction] « c’était une ligne de conduite possible que nous aurions pu avoir à prendre [sic] »,^{Note de bas de page 1465} en ajoutant « [si] nous avions eu à le faire, oui, c’est ce que nous aurions eu à faire ».^{Note de bas de page 1466} L’adjuc Ross a également dit dans son témoignage, après avoir revu son entrevue du SNEFC de 2008, que rien dans cette entrevue ne lui paraissait inexact ou nécessitant un changement.^{Note de bas de page 1467}

372. Si le cplc Ritco avait interrogé le Maj Jared en 2008, cela aurait très bien pu l’amener à envisager au moins la possibilité qu’un ou plusieurs témoins avaient fait des déclarations inexactes au sujet des dispositions prévues, et finalement prises, pendant les derniers jours du cpl Langridge. Cette information aurait obligé les membres du SNEFC à envisager une recherche beaucoup plus approfondie des témoins disponibles. L’adjum Watson a indiqué lors de son témoignage qu’il ne savait pas pourquoi le Maj Jared n’avait jamais été interrogé. Il ignorait si le Maj Jared avait contribué à déterminer si une surveillance pour risque de suicide serait effectuée, ou quelle devrait être la nature des conditions.^{Note de bas de page 1468} Il a déclaré qu’il ne considérait pas le témoignage du Maj Jared pertinent, indiquant qu’il lui semblait que le Maj Jared n’était tout simplement pas d’accord avec la [traduction] « direction finalement » prise par l’adjuc Ross, et il a ajouté sur un ton condescendant : [traduction] « C’est son opinion -- ».^{Note de bas de page 1469}

Omission d’interroger le personnel médical clé

373. Les membres du personnel médical de la base interrogés par les membres du SNEFC n’étaient pas les médecins traitants du cpl Langridge. Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage que le Capt Hannah l’avait informé qu’il n’était pas le médecin traitant du cpl Langridge quand il a sollicité son aide pour comprendre les dossiers médicaux qu’il avait reçus suite à sa demande d’obtenir les dossiers de santé mentale du cpl Langridge. Le Capt Hannah a déclaré que son interaction avec le cpl Langridge avait été [traduction] « très brève », et le Capt Hannah était d’avis que cela n’avait rien à voir avec le suicide du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1470} En fait, le Capt Hannah a vu le cpl Langridge une seule fois, et seulement pendant une heure environ, le 7 mars 2008.^{Note de bas de page 1471}

374. On a demandé au cplc Ritco s’il avait songé à interroger les médecins traitants du cpl Langridge. Le cplc Ritco a répondu :

[Traduction]

Lorsque le nom du D^r Hannah a été fourni -- j’ai oublié le médecin qui a dit que c’est la personne avec qui vous devriez parler -- je suppose que, étant le médecin-chef de la base ou le médecin-chef par intérim, il ou elle aurait une idée sur le patient. Alors, quand je suis allé lui parler, j’étais pleinement convaincu, ou j’étais sous l’impression qu’il savait parfaitement quelle conversation j’allais avoir avec lui et qu’il était informé sur le cas du caporal Langridge.^{Note de bas de page 1472}

375. Même si le Capt Hannah n’était pas familier avec le cpl Langridge, le cplc Ritco a déclaré qu’il lui avait semblé que l’information fournie par le Capt Hannah sur la situation du cpl Langridge était suffisante, puisqu’il faisait évidemment confiance à la position d’autorité du Capt Hannah. Le cplc Ritco a parlé avec un seul autre médecin, le D^r Robin Lamoureux, qui a brièvement vu le cpl Langridge pour un renouvellement d’ordonnance la veille de son suicide. Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage qu’il n’a pas trouvé que l’entrevue lui avait donné des indications suffisantes sur l’état d’esprit du cpl Langridge avant son décès parce que l’interaction du D^r Lamoureux avec le cpl Langridge avait été très brève.^{Note de bas de page 1473} Le cplc Ritco n’a interrogé aucun des conseillers en toxicomanie du cpl Langridge sur la base, dont M. Strilchuk, ou les infirmières de l’équipe de santé mentale qui avaient travaillé avec le cpl Langridge.

376. Le cplc Ritco n’a pas non plus interrogé aucun des médecins civils qui ont traité le cpl Langridge. Ces entrevues auraient pu inclure : le D^r Bernard Sowa, médecin traitant à l’HAE lorsque le cpl Langridge y a séjourné pendant 30 jours, soit du 5 février au 5 mars 2008; le D^r Jack Chu, médecin traitant lors de plusieurs des admissions du cpl Langridge à l’Hôpital Royal Alexandra, après les menaces de suicide en 2007 et au début de 2008; enfin, le D^r David Block, médecin traitant lors de l’admission de deux jours du cpl Langridge à l’Hôpital Royal Alexandra, quelques jours avant sa mort.^{Note de bas de page 1474}

377. Lors de son témoignage, le D^r Sowa a parlé de l’état d’esprit du cpl Langridge, en fournissant des détails sur son traitement et ses progrès que les témoins interrogés par le cplc Ritco ne pouvaient tout simplement pas fournir. Il avait ordonné à plusieurs reprises que le cpl Langridge soit placé [traduction] « sous observation étroite » tout au long de son hospitalisation à l’HAE.^{Note de bas de page 1475} Cette précaution était ordonnée lorsque le personnel était [traduction] « particulièrement préoccupé par un patient » qui était « très gravement suicidaire » ou dont le comportement changeait de façon soudaine et instable. Cela signifiait que le cpl Langridge n’était pas autorisé à quitter l’unité et qu’une infirmière devait venir le voir toutes les 15 minutes afin de s’assurer qu’il se portait bien sur les plans physique et émotionnel.^{Note de bas de page 1476}

378. Le D^r Sowa a indiqué dans son témoignage que le cpl Langridge avait admis qu’il avait tenté de se suicider à la fin de février 2008.^{Note de bas de page 1477} Les 4 et 5 mars 2008, le cpl Langridge montrait des signes de grande anxiété à propos de son retour à la base. En regardant les notes consignées par le personnel infirmier de l’HAE, le D^r Sowa a expliqué qu’il interprétait cela comme étant la source de l’anxiété. Il a déclaré, [traduction] « Il est clair qu’il n’était pas heureux de retourner à la base, et il était inquiet de la nature des plans qu’ils avaient pour lui. Selon ma compréhension, ils le voulaient là pour qu’il participe à des programmes de désintoxication [...] ».^{Note de bas de page 1478} Le D^r Sowa a déclaré que le cpl Langridge semblait être moins anxieux après avoir parlé avec « Leo », à la base, pour en savoir plus sur la situation et c’était probablement parce [traduction] « [...] qu’on l’avait assuré qu’il ne reprendrait pas ses fonctions militaires normales, peu importe lesquelles, donc c’était ma compréhension de cela. Et il semblait à ce moment-là que l’on envisageait aussi qu’il aille peut-être en Ontario plutôt qu’en Colombie-Britannique pour son traitement, un traitement contre la toxicomanie ».^{Note de bas de page 1479}

379. Le D^r Sowa a beaucoup travaillé avec le cpl Langridge pendant son séjour à l’HAE et il a indiqué lors de son témoignage qu’il croyait que le cpl Langridge aurait réagi négativement au traitement qu’il a reçu à la base à son retour. Selon lui, les conditions effectivement mises en place pour le cpl Langridge auraient été [traduction] « fortement provocatrices » dans son cas, et le cpl Langridge les aurait jugées « extrêmement punitives ».^{Note de bas de page 1480} Il a également ajouté que ces conditions étaient contradictoires. D’une part, on avait fait en sorte que le cpl Langridge soit gardé dans une pièce où il pouvait être observé, – ce qui suggérait au D^r Sowa qu’il y avait un consensus sur l’idée que le cpl Langridge pouvait se nuire à lui-même; pourtant, en revanche, il devait effectuer des journées de travail normales. Il estimait que cela évoquait une certaine « ambigüité » à propos de la position du cpl Langridge en termes de rétablissement et de ce qui devait être fait. Le D^r Sowa a ajouté qu’il aurait fait preuve d’une grande prudence à l’endroit d’un patient qui sortait de l’hôpital, pour ce qui est de lui faire reprendre le travail, et qu’il aurait demandé que le retour soit progressif, même si cette personne (contrairement au cpl Langridge) avait été particulièrement désireuse de le faire.^{Note de bas de page 1481}

380. Si le SNEFC avait demandé l’avis du D^r Sowa, de sérieuses questions auraient pu se poser à propos de la stabilité du cpl Langridge à son retour à la base. Il y avait aussi des preuves qui indiquaient fortement qu’une surveillance pour risque de suicide était prévue pour le cpl Langridge à son retour. Si la question avait été approfondie avec des témoins médicaux qui avaient été réellement impliqués dans ces événements, il y a peu à douter que des questions au sujet de la compréhension de la chaîne de commandement du LdSH et de la communauté médicale concernant le besoin d’assurer la sécurité du cpl Langridge auraient pris l’avant-scène.

381. À tout le moins, une enquête plus poussée était justifiée. Au lieu de cela, les déclarations faites par le Capt Lubiniecki, l’adjuc Ross et le Capt Hannah sont devenues les conclusions du cplc Ritco. Les membres du SNEFC ont accepté cette preuve sans analyse critique et n’ont pas fait de suivi significatif des affirmations qui ont été faites. La déférence apparente des membres du SNEFC signifie que des questions logiques et critiques essentielles n’ont pas été posées et que des aspects pertinents sont demeurés inexplorés.^{Note de bas de page 1482}

382. L’adjum Watson a dit dans son témoignage qu’il n’était pas préoccupé par le fait que les enquêteurs se sont fiés aux dénégations offertes par l’adjuc Ross et le Capt Hannah au sujet de la surveillance pour risque de suicide. Il a expliqué que si, après les entrevues, des preuves faisaient surface montrant que le Capt Hannah et l’adjuc Ross avait trompé les enquêteurs, l’enquête se concentrerait alors sur eux.^{Note de bas de page 1483} Quant à savoir s’il y avait eu une confirmation indépendante que le cpl Langridge ne faisait pas l’objet d’une surveillance pour risque de suicide, l’adjum Watson a dit lors de son témoignage qu’il croyait que cela avait été obtenu.

Les explications des personnes visées par la plainte

383. Même sur la base de la preuve recueillie par les enquêteurs du SNEFC, il semble qu’il y avait lieu d’aller au-delà des témoignages de l’adjuc Ross, du Capt Lubiniecki et du Capt Hannah au cours de l’enquête de 2008. Le cplc Ritco avait amassé des preuves contradictoires quant à une éventuelle surveillance pour risque de suicide même avant de demander l’aide de l’adjuc Ross et du Capt Hannah pour trancher définitivement la question. L’adj Tourout a indiqué lors de son témoignage qu’il n’était pas préoccupé par le fait que les deux personnes qui seraient [traduction] « clairement » impliquées dans les allégations de négligence concernant la surveillance pour risque de suicide ont été les deux seules personnes interrogées à ce sujet.^{Note de bas de page 1484} Il a déclaré : [traduction] « [...] Nous n’avions aucune raison de croire le contraire. [...] Il n’y avait pas d’autres preuves pour nous inciter à penser qu’ils mentaient ».^{Note de bas de page 1485} Cette affirmation n’est pas satisfaisante car omettre de procéder avec diligence dans le cadre d’une enquête n’est tout simplement pas la même chose que de ne trouver aucune preuve.

384. En contre-interrogatoire, l’avocate de l’adjum Watson lui a demandé de donner des précisions sur la norme relative au nombre de témoins à interroger et à la quantité de renseignements à recueillir dans le cadre d’une enquête – essentiellement, [traduction] « Jusqu’où allez-vous comme enquêteurs »?^{Note de bas de page 1486} Celui-ci a expliqué que la norme était [traduction] « [...] d’interroger suffisamment de gens, peu importe que ce soit deux personnes ou deux cent personnes, pour que les enquêteurs soient satisfaits que leur enquête est complète et qu’ils possèdent tous les renseignements dont ils ont besoin ».^{Note de bas de page 1487}

385. Invité à dire si l’on s’attendait à ce que les enquêteurs du SNEFC [traduction] « interrogent chaque personne susceptible d’ajouter de l’information pertinente à une question », l’adjum Watson a répondu que l’opportunité et la valeur pour l’enquête des renseignements à obtenir d’un témoin donné étaient des considérations importantes.^{Note de bas de page 1488} Même si cela peut être vrai de façon générale, la question est de savoir si les entrevues effectuées étaient suffisantes pour permettre aux enquêteurs du SNEFC de conclure qu’ils avaient recueilli assez de renseignements fiables pour mettre fin à l’enquête sur la négligence potentielle, sans même parler de la question de la surveillance pour risque de suicide. La longue liste des témoins qui possédaient des renseignements potentiellement pertinents et qui n’ont jamais été interrogés – et ceux pour lesquels il a été décidé qu’aucune entrevue n’était nécessaire – semble démentir une telle affirmation.

386. L’omission d’interroger M^me A, M^me Fynes, le D^r Sowa et M. Strilchuk est particulièrement frappante compte tenu des renseignements qu’ils auraient peut-être été en mesure de fournir au SNEFC concernant les derniers jours du cpl Langridge et le traitement qu’il avait reçu. L’omission d’interroger des membres des FC, comme le Maj Jared, le Lt Dunn et le cpl Hillier, signifiait que des renseignements sur les efforts de prévention du suicide planifiés avant et durant mars 2008 n’ont pas été découverts.

Contradictions et incohérences

387. Bien qu’il semble que le cplc Ritco ait finalement conclu qu’aucune surveillance pour risque de suicide n’avait été mise en place au moment du décès du cpl Langridge, il est clair d’après la preuve qu’il a rassemblée qu’une certaine forme de garde avait été planifiée pour ce dernier. Les renseignements obtenus sur le but de la surveillance et les conditions subséquentes ne concordaient pas. Certains témoins ont affirmé que le cpl Langridge devait être surveillé, mais non dans le but de l’empêcher de se suicider. D’autres témoins ont dit au SNEFC que le cpl Langridge faisait effectivement l’objet d’une surveillance pour risque de suicide, à défaut de l’appeler ainsi. Des témoins sont allés plus loin en soutenant que, non seulement les surveillances pour risque de suicide étaient une pratique connue au sein des FC, mais qu’une telle surveillance avait été expressément effectuée pour le cpl Langridge en mars 2008 ou après des tentatives antérieures de suicide.

Incohérences apparentes dans le compte rendu du sgt Hiscock concernant les arrangements du cpl Langridge

388. L’une de ces incohérences inexplorées a trait au compte rendu du sgt Hiscock des arrangements qui avaient été pris pour le cpl Langridge. Le sgt Hiscock a présenté des déclarations contradictoires concernant la nature de la surveillance effectuée pour le cpl Langridge. Le jour du décès du cpl Langridge, la cplc Christina Mahoney, membre de la PM,^{Note de bas de page 1489} a consigné la déclaration du sgt Hiscock dans son carnet de notes après la découverte du corps du cpl Langridge. Elle y a enregistré que le sgt Hiscock avait dit : [traduction] « le cpl Langridge était sous surveillance pour risque de suicide et avait dormi dans le périmètre de l’unité depuis environ une semaine ».^{Note de bas de page 1490} Le sgt Hiscock a ajouté à son récit que le cpl Langridge était tenu de se rapporter à l’unité toutes les deux heures et qu’après avoir omis de le faire, le cpl Hurlburt avait été envoyé à sa recherche et avait fait la découverte de son corps.

389. Lors de son entrevue avec le cplc Ritco, le sgt Hiscock a d’abord déclaré qu’on lui avait dit qu’il assurait une surveillance pour risque de suicide, mais il croyait qu’il ne s’agissait pas d’une surveillance pour risque de suicide, selon sa compréhension de cette expression. Lorsqu’on lui a demandé de décrire la situation du cpl Langridge, si ce n’était pas une surveillance pour risque de suicide, le sgt Hiscock a répondu qu’il s’agissait d’un [traduction] « programme structuré [...] comme d’accomplir une tâche supplémentaire afin que nous puissions simplement garder un œil sur le gars et l’aider ».^{Note de bas de page 1491} Le sgt Hiscock n’a pu expliquer pourquoi le cpl Langridge aurait été soumis à des conditions sinon par crainte qu’il se fasse lui-même du mal.^{Note de bas de page 1492} Le cplc Ritco n’a pas creusé davantage. Plus tard au cours de l’entrevue, le sgt Hiscock a avoué qu’il avait rencontré l’adjuc Ross la veille de son entrevue et qu’il lui avait dit essentiellement que la surveillance n’était pas une surveillance pour risque de suicide, mais visait plutôt à fournir un [traduction] « encadrement ».^{Note de bas de page 1493}

390. Selon le sgt Hiscock, l’adjuc Ross lui aurait expliqué que les conditions imposées au cpl Langridge avaient été élaborées en collaboration avec ses fournisseurs de soins de santé mentale afin de lui offrir un encadrement qui préservait sa dignité. Le sgt Hiscock a indiqué au cplc Ritco que les conditions constituaient une tentative discrète pour éviter d’effectuer une surveillance formelle pour risque de suicide, [traduction] « de sorte que [le cpl Langridge] pouvait encore faire des choses sans avoir, comme je le dis, un gars debout qui vous regarde, vous savez, pendant que vous êtes aux toilettes ».^{Note de bas de page 1494}

391. Lorsqu’on lui a demandé d’expliquer ce que sa compréhension de la situation du cpl Langridge était après la rencontre avec l’adjuc Ross, le sgt Hiscock a déclaré qu’il croyait que le cpl Langridge était sous surveillance pour risque de suicide, [traduction] « mais en mettant cette expression entre guillemets ».^{Note de bas de page 1495} Il a ajouté que le cpl Langridge n’était pas un contrevenant et il estimait que le cpl Langridge n’était [traduction] « pas vraiment sous surveillance pour risque de suicide » parce qu’il n’était pas surveillé en permanence. Le sgt Hiscock a également avancé que les mots [traduction] « [sous] restrictions imposées » pourraient décrire de façon appropriée la situation du cpl Langridge. Dans son résumé dactylographié de l’entrevue, le cplc Ritco a noté : [traduction] « Le sgt Hiscock était sous l’impression que le cpl Langridge n’était pas un contrevenant, ni sous surveillance pour risque de suicide, et que les conditions avaient [sic] été mises en place pour donner au cpl Langridge un programme structuré et contrôlé à respecter. Le sgt Hiscock a de plus relaté que cette information lui avait été donnée la veille par le SMR ».^{Note de bas de page 1496} Le cplc Ritco n’a pas interrogé le sgt Hiscock au sujet de la déclaration qu’il avait faite à la cplc Mahoney. Il n’a pas cherché à clarifier pourquoi la déclaration du sgt Hiscock avait changé.^{Note de bas de page 1497}

392. Lorsque le cplc Ritco a interrogé l’adjuc Ross le 23 mai 2008,^{Note de bas de page 1498} il n’a pas posé de question sur la rencontre de l’adjuc Ross avec le sgt Hiscock la veille de l’entrevue du SNEFC.^{Note de bas de page 1499} Le cplc Ritco n’a pas interrogé l’adjuc Ross sur les raisons de cette intervention et, de toute évidence, il n’a pas jugé cela important. Lorsqu’on a demandé au cplc Ritco, lors de son témoignage, ce qu’il avait pensé du fait que la déclaration du sgt Hiscock avait changé après sa rencontre avec l’adjuc Ross, il a seulement répondu [traduction] « Je n’ai rien pensé -- il n’y avait rien là, Monsieur ».^{Note de bas de page 1500}

393. Les renseignements incohérents sur la question d’une surveillance pour risque de suicide n’ont pas non plus inquiété les superviseurs du cplc Ritco. L’adj Tourout a indiqué lors de son témoignage que le changement apporté par le sgt Hiscock à son récit avait [traduction] « plus de pertinence » pour le cplc Ritco que pour lui.^{Note de bas de page 1501} Comme le cplc Ritco, d’ailleurs, l’adj Tourout a semblé faire preuve d’une déférence considérable envers la chaîne de commandement, jusqu’à laisser entendre que le rang était garant de la crédibilité. En particulier, l’adj Tourout a expliqué que la déclaration modifiée du sgt Hiscock concernant la surveillance pour risque de suicide, après que l’adjuc Ross se soit entretenu avec lui, ne l’avait pas préoccupé parce que [traduction] « [le sgt Hiscock] n’avait aucune raison de ne pas croire [l’adjuc Ross]. Les gens vont croire une chose jusqu’à ce qu’on leur dise si, oui ou non, cela est exact ou inexact. Si le sergent Hiscock pensait qu’au départ, [il y avait une surveillance pour risque de suicide] et qu’il a été informé plus tard par le chef Ross que ce n’était pas le cas, alors il accepterait le changement, jusqu’à preuve du contraire ».^{Note de bas de page 1502}

394. De même, lorsqu’il a été mis en présence des déclarations contradictoires du sgt Hiscock, l’adjum Watson a déclaré : [traduction] « Je pense qu’il serait approprié de demander à la cplc Mahoney si c’est effectivement ce qui a été dit ».^{Note de bas de page 1503} L’adjum Watson a fait fi de toute préoccupation que pourrait susciter des récits non concordants, puisqu’il était satisfait que l’enquête du cplc Ritco n’ait fait ressortir aucune preuve d’une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1504}

La surveillance pour risque de suicide de décembre 2007

395. Le témoignage du sgt Hiscock devant la Commission a révélé davantage que la portée limitée de son entrevue avec le SNEFC en mars 2008. Comme s’en est rappelé le sgt Hiscock, il a appris qu’en décembre 2007, les membres du LdSH avaient organisé une surveillance pour risque de suicide à l’intention du cpl Langridge. Le sgt Hiscock a dit dans son témoignage qu’il avait été approché par l’adj Boudar et informé que le cpl Langridge devait faire l’objet d’une surveillance pour risque de suicide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Lui et l’adj Boudar ont tenté de dresser une liste de noms de personnes prêtes à amener le cpl Langridge à la maison avec elles et à le surveiller pendant le temps des Fêtes.^{Note de bas de page 1505} La surveillance devait être assurée jusqu’à la prochaine rencontre du cpl Langridge avec son conseiller. Il a estimé qu’il s’agissait d’environ une semaine. Le cpl Rodney Bartlett s’est porté volontaire pour surveiller le cpl Langridge.

396. La Commission a pu entendre le cpl Bartlett, un ami du cpl Langridge, comme témoin. En raison du temps qui s’était écoulé depuis, le souvenir du cpl Bartlett de ces événements n’était pas clair, aggravant les conséquences de l’omission des membres du SNEFC d’examiner à fond cette question. Il pensait que la surveillance avait eu lieu en hiver, comme l’avait dit le sgt Hiscock, mais durant une seule nuit, et il a avancé que cela aurait pu être en février 2008^{Note de bas de page 1506} – possiblement après la sortie du cpl Langridge de l’HRA, le 4 février 2008. Le cpl Bartlett a dit dans son témoignage qu’il avait été chargé de surveiller le cpl Langridge pour qu’il ne quitte pas sa résidence et pour l’empêcher de se faire du mal.^{Note de bas de page 1507} Le cpl Bartlett était [traduction] « tout à fait conscient qu’il s’agissait d’une surveillance pour risque de suicide » et il en avait fait part à l’adj Boudar (son supérieur à l’escadron du QG).^{Note de bas de page 1508} Le cpl Bartlett a également déclaré qu’il avait appris à un autre moment qu’une liste de surveillance pour risque de suicide [traduction] « circulait autour du régiment » – il croyait que c’était avant la surveillance qu’il avait effectuée, car il s’est rappelé ne pas pouvoir y participer. Il ne savait pas ce qu’il était advenu de cette liste.^{Note de bas de page 1509}

Questions qui n’ont jamais été posées ou fait l’objet d’un suivi

397. Mises à part les faiblesses conceptuelles fondamentales, une autre lacune sérieuse de l’enquête de 2008 sur la question de la négligence a été l’omission d’obtenir des renseignements pertinents et importants. L’existence de ces renseignements était évidente à la lumière de ce que l’on savait déjà. Pourtant, les membres du SNEFC n’ont pas fait de suivi sur certaines des questions et des allégations portées à leur attention.

Tentatives de suicide antérieures

398. Après avoir parlé au Capt Lubiniecki, le cplc Ritco savait qu’au moins quelques membres de la chaîne de commandement du LdSH étaient au courant des tentatives de suicide du cpl Langridge de juin 2007 et de février 2008. Il aurait été approprié à ce stade de l’enquête que le cplc Ritco cherche à préciser davantage la connaissance qu’avait le régiment des comportements suicidaires antérieurs du cpl Langridge afin d’évaluer les affirmations à l’effet que des conditions avaient été mises en place uniquement pour fournir un encadrement au cpl Langridge et qu’aucune surveillance pour risque de suicide n’avait été planifiée dans son cas.

399. Le cplc Ritco a omis de poser quelque question, à quelque témoin que ce soit, y compris l’adjuc Ross, sur ce qu’il savait des tentatives de suicide antérieures du cpl Langridge. Dans son témoignage lors des audiences de la Commission, l’adjuc Ross a confirmé qu’il était au courant de plusieurs tentatives de suicide. Il a déclaré qu’il était au courant de la tentative de suicide de juin 2007.^{Note de bas de page 1510} Il était également au courant d’un incident survenu en octobre 2007, où le cpl Langridge semble avoir fait une autre tentative de suicide en prenant une dose excessive de médicaments.^{Note de bas de page 1511} Si le cplc Ritco avait exploré cette question avec des témoins du LdSH, il aurait pu prendre conscience de la nécessité d’enquêter sur ce que l’on savait des risques que présentait le cpl Langridge et de rapprocher cela de ce qui avait été fait à son intention.

L’allégation relative aux soins inadéquats

400. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas donné suite à l’allégation^{Note de bas de page 1512} faite par M^me Fynes, au printemps de 2008, à l’effet que le cpl Langridge avait reçu des soins inadéquats des unités de soins de santé militaire et civil. M^me Fynes a également dit au cplc Ritco qu’elle avait été profondément bouleversée par le traitement donné au cpl Langridge à l’hôpital, et qu’elle jugeait que son rappel de l’hôpital en février 2008 était inapproprié puisqu’il se trouvait alors dans un état suicidaire. Bien qu’un examen du traitement accordé au cpl Langridge par le système médical civil aurait clairement débordé du champ de compétence du SNEFC, le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage que les allégations de M^me Fynes au sujet des soins médicaux fournis par l’armée ne l’avaient pas éveillé à la nécessité de revenir sur quelque question au sujet de l’enquête de 2008,^{Note de bas de page 1513} bien qu’il ait nié que cela voulait dire que cette information était pour lui sans intérêt :

[Traduction]

Ce que je veux dire, c’est [...] que, au moment où j’ai parlé avec M^me Fynes, quand elle a mentionné que je traitais d’une mort subite. [...] Donc, je l’avais en tête, mais cela avait-t-il beaucoup de pertinence? Non, parce que j’avais affaire à une mort subite. Je voulais savoir : Est-ce un acte criminel? Le caporal Langridge est-il mort des mains de quelqu’un d’autre ou était-ce un suicide ou [est-il mort] autrement -- ou d’une autre cause?^{Note de bas de page 1514}

401. Le cplc Ritco possédait des renseignements qui montraient clairement^{Note de bas de page 1515} que le cpl Langridge avait été admis à l’Hôpital de l’Alberta à Edmonton et à l’Hôpital Royal Alexandra peu de temps avant sa mort (y compris l’admission à l’HRA quelques jours avant son suicide). Les dossiers auraient fourni des renseignements importants sur la stabilité et l’état d’esprit du cpl Langridge à ce moment, mais le cplc Ritco n’a pas demandé à voir tous les dossiers médicaux relatifs à ces admissions en dépit de la plainte de M^me Fynes au sujet du caractère inadéquat des soins donnés par le système médical militaire, et malgré l’information donnée par le Capt Lubiniecki sur ces admissions à l’hôpital. Il a supposé que ces dossiers auraient été inclus dans la demande adressée aux services de santé mentale de la base pour obtenir le dossier médical du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1516} En raison de cette supposition, il a indiqué lors de son témoignage qu’il ne lui était jamais venu à l’esprit de demander d’autres dossiers.^{Note de bas de page 1517} Il a reconnu que l’obtention de ces dossiers médicaux aurait été utile à son enquête.

Le manque de détails sur les derniers jours du cpl Langridge

402. Il y a de graves lacunes dans ce qui est réellement connu des derniers jours du cpl Langridge. Les enquêteurs du SNEFC ne semblent pas avoir tenté de combler ces lacunes, bien que cela aurait été clairement pertinent pour connaître les conditions auxquelles a dû faire face le cpl Langridge à sa sortie de l’hôpital, les plans visant à assurer sa sécurité et sa stabilité, et l’intention derrière les conditions élaborées deux jours après son congé de l’hôpital. L’adjuc Ross et le Capt Hannah avaient discuté en vue d’établir la liste des conditions le 7 mars 2008, mais ils n’étaient pas au courant des modalités de logement du cpl Langridge, ni de celles qu’il avait connues auparavant. L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco qu’il n’en était pas certain, mais qu’il pensait que le cpl Langridge n’était pas sorti de l’hôpital avant cette date,^{Note de bas de page 1518} et que lorsqu’il est arrivé au LdSH, il [traduction] « a commencé immédiatement à se soumettre » aux conditions.^{Note de bas de page 1519} Le cplc Ritco a effectivement tenté de préciser le moment, parce qu’il était conscient que l’incident de la « liste de surveillance pour risque de suicide » s’était déroulé quelque temps avant l’imposition des conditions au cpl Langridge, et l’adjuc Ross avait convenu que sa sortie de l’hôpital devait avoir eu lieu peu de temps avant que les conditions aient été mises en place. Il a déclaré qu’il croyait que le congé de l’hôpital, le courriel au sujet de la surveillance pour risque de suicide et l’élaboration des conditions étaient tous des événements très rapprochés, et pouvaient être survenus dans la même journée.^{Note de bas de page 1520} L’adjuc Ross a été incapable de fournir des renseignements complémentaires. Cependant, l’adjuc Ross a aussi mentionné que les dispositions avaient été prises parce que le cpl Langridge n’avait nulle part d’autre où aller. Il avait entendu une rumeur à l’effet que le cpl Langridge dormait dans son véhicule, mais l’avait appris seulement après l’arrangement concernant la chambre de la caserne.^{Note de bas de page 1521}

403. Les dossiers médicaux que le cplc Ritco a obtenus indiquaient la date de la sortie du cpl Langridge de l’HAE, mais les membres du SNEFC n’ont jamais déterminé ce qui était arrivé au cpl Langridge entre sa sortie de l’HAE, le 5 mars 2008, et l’imposition des conditions, le 7 mars 2008, y compris où il avait vécu.^{Note de bas de page 1522} Le cplc Ritco a mentionné lors de son témoignage que chaque témoin avait sa version de l’endroit où vivait le cpl Langridge et de la raison pour laquelle il s’était retrouvé dans la salle des contrevenants.^{Note de bas de page 1523} En conséquence, il n’a jamais appris ce qui s’était réellement passé :

[Traduction]

[...] Comme je l’ai dit, Monsieur, je suis demeuré incertain -- On m’a dit qu’à un moment donné, il vivait dans son véhicule - tout dépendant à qui vous aviez parlé. C’est la raison pour laquelle j’ai discuté avec son unité, afin d’essayer de comprendre exactement où il vivait, pour savoir ce qu’il faisait jusqu’aux jours précédents. […] Comme je l’ai dit, j’ai obtenu comme information qu’il vivait dans son véhicule. Puis je me suis faire dire que, non, ce n’était pas ça, il demeurait dans la chambre des contrevenants. Puis, il y a eu des renseignements indiquant qu’il vivait effectivement dans sa chambre.

À ce jour, je ne sais pas, Monsieur.^{Note de bas de page 1524}

404. Si le cplc Ritco avait interrogé M^me A, il aurait pu apprendre que le cpl Langridge et M^me A avaient discuté de ses modalités de logement avant son congé de l’HAE. Dans son témoignage, M^me A a remis en question l’affirmation selon laquelle le cpl Langridge avait été placé dans une chambre au centre de service parce qu’il n’avait nulle part où aller avant d’être envoyé en résidence au centre de traitement contre la toxicomanie.^{Note de bas de page 1525} La maison en rangée qu’ils avaient louée n’était plus disponible, mais selon M^me A, ils avaient espéré pouvoir vivre ensemble à la nouvelle résidence de M^me A, et M^me A a alors appris que le cpl Langridge était tenu de vivre à la base :

[Traduction]

Ils m’ont dit qu’ils lui avaient donné une chambre dans la caserne, dans les cabanes, mais qu’il devait passer la plupart de son temps derrière le comptoir de service et que s’il manquait [de faire] quoique ce soit ou qu’il se comportait mal, ce qui je pense aurait pu arriver le deuxième jour, il a fini par dormir dans le lit derrière le comptoir de service du bâtiment du Lord Strathcona Horse.^{Note de bas de page 1526}

405. Le Maj Jared, le commandant de l’escadron du cpl Langridge, ignorait lui aussi ce qui était arrivé au cpl Langridge entre le 5 et le 7 mars 2008. Il ne pensait pas que le cpl Langridge avait quitté l’HAE avant le 7 mars 2008, et il n’était au courant d’aucun congé ou autre arrangement pris avant cette date.^{Note de bas de page 1527} Il comprenait que l’on avait pris des dispositions pour placer le cpl Langridge dans la chambre des contrevenants le 7 mars 2008, parce qu’il n’avait nulle part où aller et que la chambre des contrevenants était la solution la plus rapide qui pouvait être envisagée un vendredi après-midi.^{Note de bas de page 1528} Il a également déclaré lors de son témoignage qu’il pensait que le cpl Langridge serait sous la garde du système médical militaire à son retour à la base, et que si le cpl Langridge avait reçu son congé de l’HAE avant le 7 mars 2008, alors il devait se trouver à la clinique de la base.^{Note de bas de page 1529}

406. Cependant, le Capt Hannah et l’infirmière de première ligne, Charlene Ferdinand, ont dit qu’il n’y avait pas de place pour que le cpl Langridge puisse vivre dans le système médical militaire puisqu’ il n’y avait pas de lits pour accueillir des patients hospitalisés et que des soins ne pouvaient être fournis que pendant la journée.^{Note de bas de page 1530}

407. L’enquête sur la négligence potentielle aurait dû s’efforcer d’éclaircir les comptes rendus divergents concernant le lieu de résidence du cpl Langridge et les conditions dans lesquelles il avait vécu entre sa sortie de l’hôpital et le moment où des conditions lui ont été imposées le 7 mars 2008. Les renseignements contradictoires soulèvent des questions concernant la façon dont le LdSH avait prévu d’accueillir et de traiter le cpl Langridge à son retour de l’hôpital. Les dossiers semblent indiquer que des dispositions avaient été prises pour que le cpl Langridge ait une chambre dans la caserne dès le 4 mars 2008.^{Note de bas de page 1531} En dépit de cela, l’endroit où a résidé le cpl Langridge entre le 5 et 7 mars 2008 demeure incertain.

408. Le cplc Fitzpatrick a dit au cplc Ritco qu’il avait été chargé par l’adjuc Ross de mettre une chambre située dans les « cabanes » (le bloc de la caserne) à la disposition du cpl Langridge à sa sortie de l’hôpital en mars 2008 puisqu’il y demeurerait pour le moment.^{Note de bas de page 1532} Cependant, le cplc Fitzpatrick a également dit au cplc Ritco (et il l’a indiqué au cours de son témoignage) que le cpl Langridge avait dormi dans la chambre des contrevenants dès la première nuit suivant sa sortie de l’hôpital.^{Note de bas de page 1533} Les notes prises par le Capt Hannah pour la matinée du 7 mars 2008 indiquent que le cpl Langridge résidait déjà dans la chambre des contrevenants avant le 7 mars 2008, se référant à des dispositions déjà existantes : [traduction] « Le membre a eu pour directive de l’Unité de vivre dans les quartiers de la compagnie pour faciliter sa supervision. [Le membre] est mécontent de ce plan ».^{Note de bas de page 1534} Interrogé à ce sujet, l’adjuc Ross a reconnu que cela laissait clairement penser que le cpl Langridge résidait déjà dans la chambre des contrevenants.^{Note de bas de page 1535}

409. Les preuves obtenues par les enquêteurs du SNEFC laissent entendre que le personnel du LdSH et le personnel médical de la base avaient pris certains arrangements pour le retour du cpl Langridge et que ceux-ci avaient été rapidement modifiés. Les choses pourraient ne pas s’être déroulées comme prévu. Cela aurait dû soulever des questions au sujet de la stabilité et de la sécurité du cpl Langridge à l’époque, et sur le but ou le caractère approprié des mesures mises en place. En raison de l’omission d’examiner ces questions plus en profondeur, nous ne savons tout simplement pas ce qui s’est passé, ni pourquoi, ni ce que pourrait avoir été l’impact sur le cpl Langridge.

Autres questions non étudiées ou suivies

410. L’interprétation restreinte de la négligence et de la surveillance pour risque de suicide signifiait que les enquêteurs du SNEFC n’étaient pas disposés à aller plus loin et à envisager la possibilité qu’une surveillance déficiente ait été organisée, ce qui aurait constitué potentiellement un acte de négligence, ou qu’aucune surveillance n’ait été organisée alors qu’elle aurait dû l’être, ce qui était potentiellement une négligence par omission. La conséquence de ne pas avoir mené des entrevues clés est que les enquêteurs du SNEFC n’ont pas découvert et, donc, ont omis d’enquêter pour savoir si des garanties avaient été données aux parents ou à la conjointe de fait du cpl Langridge à l’effet qu’il était gardé en sécurité ou qu’il était sous surveillance pour risque de suicide. En outre, les membres du SNEFC n’ont pas donné suite à la déclaration de la cplc Bowden précisant que le cpl Langridge avait antérieurement fait l’objet de surveillances pour risque de suicide,^{Note de bas de page 1536} et que la présente surveillance était déjà en cours quand elle a été annulée.^{Note de bas de page 1537} Cette information acquiert encore plus d’importance à la lumière du témoignage de M. Lackie, qui n’a jamais été interrogé par le SNEFC, et qui a soutenu qu’un [traduction] « partenaire » accompagnait le cpl Langridge hors du centre de service pour des activités comme les repas, dans le cadre d’une « surveillance pour risque de suicide ».^{Note de bas de page 1538} Un examen plus approfondi de ces questions aurait été très pertinent pour déterminer ce qui avait été planifié en réponse aux tentatives de suicide du cpl Langridge et ce que savait la chaîne de commandement sur son état mental. Cela, à son tour, aurait permis aux enquêteurs de comprendre comment un devoir de diligence envers le cpl Langridge, s’il y en avait un, était compris et accompli.

Les conditions étaient-elles une surveillance pour risque de suicide de facto?

411. L’affirmation selon laquelle les conditions que le cpl Langridge était tenu de respecter dans la dernière semaine de sa vie avaient été mises en place uniquement pour lui fournir un encadrement et un soutien exigeait un examen plus approfondi. En plus de déclarer lors de son témoignage qu’il avait gardé l’esprit [traduction] « toujours ouvert » au cours de son enquête, le cplc Ritco a dit qu’il ne se souvenait pas avoir envisagé d’enquêter sur l’objet véritable de ces conditions, ou formulé une hypothèse à ce sujet.^{Note de bas de page 1539}

412. La définition rigide de ce qui pourrait constituer une surveillance pour risque de suicide, ou de ce qui aurait pu être une conduite négligente, a entravé l’enquête sur la négligence. Les membres de la direction du LdSH ont généralement indiqué lors de leur témoignage qu’il serait difficile et onéreux de placer le cpl Langridge sous une surveillance pour risque de suicide qui restreindrait ses libertés, et ils ont donc fait du mieux qu’ils pouvaient dans ces circonstances. L’adj Tourout avait sa propre compréhension de ce à quoi ressemblait une surveillance pour risque de suicide et, de ce fait, il a écarté la possibilité que les enquêteurs du SNEFC aient plutôt dû examiner les mesures prises à l’égard du cpl Langridge.

413. L’adj Tourout a déclaré lors de son témoignage que, selon son interprétation, la nature relativement libérale et volontaire des conditions signifiait qu’elles ne pouvaient pas constituer une sorte de surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1540} Il a donné comme exemple le fait que le cpl Langridge pouvait, avec une permission, sortir des limites du LdSH et même de la base. Il a souligné que cela n’aurait jamais été autorisé s’il y avait eu une surveillance stricte pour risque de suicide. L’adj Tourout a noté que le cpl Langridge avait réussi à se suicider tout en vivant sous ces conditions, et il s’est servi de ce fait pour en déduire qu’il n’y avait jamais eu de surveillance pour risque de suicide, parce que dans ce cas, [traduction] « il y a peu ou pas de chance qu’une personne réussisse à commettre un suicide ».^{Note de bas de page 1541} Il s’agit d’une interprétation circulaire de la surveillance pour risque de suicide qui ignore le fait qu’une telle surveillance ne peut empêcher la perpétration d’un suicide que si elle est exécutée correctement, c’est-à-dire sans négligence. Encore une fois, cela faisait précisément partie des questions que le SNEFC aurait dû approfondir dans le cadre d’une enquête sur la négligence.

Les conditions avaient-elles pour objet l’encadrement et le soutien?

414. Le cplc Ritco a omis de demander pourquoi, si les conditions avaient pour objet d’encadrer et de soutenir le cpl Langridge, elles comprenaient des mesures telles que l’obligation pour le cpl Langridge de dormir dans la chambre des contrevenants, de laisser sa porte de chambre ouverte en tout temps et de se rapporter régulièrement.^{Note de bas de page 1542} Le cplc Ritco n’a jamais été en mesure de répondre à la question qu’il avait posée au sgt Hiscock : [traduction] « S’ils ne pensaient pas qu’il allait se faire du mal, pourquoi alors lui avoir imposé ces conditions » ?^{Note de bas de page 1543} Le cplc Ritco a affirmé lors de son témoignage : [traduction] « Je n’ai jamais découvert [sic] la raison pour laquelle il était sous conditions si le -- s’ils croyaient qu’il n’allait pas se faire du mal, non, Monsieur ».^{Note de bas de page 1544}

415. C’était là une question que les enquêteurs auraient dû approfondir, compte tenu des réponses contradictoires, et peut-être intéressées, données lors de l’enquête de 2008

416. Lorsque le cplc Ritco a interrogé l’adjuc Ross, il lui a demandé si les conditions avaient un autre but que de fournir l’encadrement requis en vue de l’envoyer suivre un traitement pour toxicomanie. L’adjuc Ross a simplement répondu « uh-uh ».^{Note de bas de page 1545} Toutefois, les conditions ont été élaborées avec les membres de la chaîne de commandement du LdSH qui avaient une certaine connaissance de l’état de santé du cpl Langridge, de son hospitalisation précédente et de ses tentatives de suicide antérieures, et des témoins ont indiqué lors de leur témoignage que le but de ces conditions était à tout le moins d’assurer la sécurité du cpl Langridge.

417. Selon le témoignage du lcol Demers, sa compréhension des conditions, comme de résider dans la chambre des contrevenants et se rapporter toutes les deux heures, était que celles-ci avaient été conçues pour fournir un encadrement au cpl Langridge, mais aussi [traduction] « [...] pour tenter de prévenir une autre tentative de suicide comme celle de juin, où il était parti en voiture. Nous étions conscients que s’il s’absentait pendant plus de deux heures, il y avait une possibilité qu’il soit en train d’essayer de faire le même genre de chose encore une fois [...] ».^{Note de bas de page 1546}

418. Au cours de l’entrevue du SNEFC en 2008, le Capt Hannah avait dit au cplc Ritco, après avoir examiné ses notes, que le cpl Langridge s’était rendu à l’UPSS (C) sur l’insistance de son CATB et qu’il avait signalé de nombreux problèmes de toxicomanie et de harcèlement, et que le cpl Langridge avait dit au Capt Hannah qu’il avait besoin [traduction] « d’une surveillance étroite pour le protéger lui et son ex-petite amie, et il a demandé d’être envoyé à l’Hôpital de l’Alberta ».^{Note de bas de page 1547}

419. Le Capt Hannah a été interrogé sur sa déclaration de 2008, où il avait indiqué qu’étant donné que l’HAE était [traduction] « rempli » et que le cpl Langridge refusait d’aller à l’HRA et niait avoir des tendances suicidaires, il avait offert au cpl Langridge [traduction] « une occasion de vivre au LdSH, où il pourrait être -- avoir quelqu’un qui pourrait garder un œil attentif sur lui ».^{Note de bas de page 1548} La déclaration semble indiquer que le but d’amener le cpl Langridge à vivre au LdSH était de lui fournir la supervision étroite qu’il avait demandée et de s’assurer qu’il était surveillé. Le Capt Hannah était d’accord pour dire que la raison pour laquelle le cpl Langridge avait demandé une supervision étroite à l’époque était qu’il avait le sentiment d’être un risque pour lui-même et, peut-être, pour M^me A.^{Note de bas de page 1549} Le Capt Hannah a démenti que le but visé était d’empêcher le cpl Langridge de se faire du mal, mais il a reconnu, encore une fois, que le cpl Langridge présentait un risque plus élevé de suicide, et que c’était une [traduction] « bonne idée » que quelqu’un garde un œil sur lui.^{Note de bas de page 1550} Le Capt Hannah a également précisé lors de son témoignage que les idées suicidaires vont et viennent, en ces termes : [traduction] « [u]ne personne peut être suicidaire dans un cas, mais non suicidaire dans un autre. Les tendances suicidaires sont une chose parfois difficile à cerner ».^{Note de bas de page 1551} De fait, en justifiant la nécessité de soumettre le cpl Langridge à des conditions d’encadrement et de soutien préalablement à un traitement en résidence, le Capt Hannah a décrit le cpl Langridge comme étant [traduction] « instable et suicidaire et ayant de graves problèmes ».^{Note de bas de page 1552}

420. La preuve établit clairement qu’il était généralement connu au sein du LdSH et de la communauté médicale qu’il fallait veiller sur la sécurité du cpl Langridge. Comme les conditions ont été mises en place en sachant cela, l’intention sous-jacente et le caractère approprié de ces conditions pour l’empêcher de se nuire à lui-même étaient des questions très concrètes.

421. Au cours de l’entrevue de 2008, le Capt Hannah a dit au cplc Ritco que le cpl Langridge avait été logé dans la chambre des contrevenants pour faire l’objet d’une [traduction] « supervision supplémentaire ».^{Note de bas de page 1553} Lorsqu’on lui a demandé ce que cela signifiait, à son avis, en termes de risque de suicide pour le cpl Langridge, le cplc Ritco a répondu lors de son témoignage : [traduction] « Eh bien, à partir de sa déclaration ici, [...] j’interprète cela comme s’il restait au LdSH [...] parce qu’il représentait un risque plus élevé - plus élevé que pour les gens normaux qui sont dans la rue », ce qui signifie [traduction] « quelque chose à voir avec [...] des tendances suicidaires et des tentatives de suicide ».^{Note de bas de page 1554} En effet, le Capt Hannah avait dit au cplc Ritco au cours de l’entrevue du SNEFC qu’il [traduction] « est certainement de notoriété publique » que le cpl Langridge vivait au LdSH parce qu’il était perçu comme étant à risque accru de suicide.^{Note de bas de page 1555} Le cplc Ritco n’était pas d’accord que cela voulait dire que l’on avait accordé au cpl Langridge une supervision supplémentaire parce qu’il était à risque accru de suicide; cependant, il a déclaré : [traduction] « Je ne souscris pas au suicide. J’accepte qu’il avait besoin d’une supervision accrue ».^{Note de bas de page 1556} Bien que le cplc Ritco ait été, à l’époque, incapable de préciser l’objet d’une supervision supplémentaire, lorsqu’il a été pressé de le faire lors de son témoignage, il a admis qu’il croyait maintenant que le Capt Hannah parlait du risque de suicide comme ayant été le motif des conditions mises en place.^{Note de bas de page 1557}

422. Au cours de son témoignage, le Maj Jared a nié que la version finale des conditions était destinée à assurer la sécurité du cpl Langridge, mais il a également dit dans son témoignage qu’au moins une des mesures visait spécifiquement à empêcher le cpl Langridge de se faire du mal – plus précisément, en absorbant une surdose de drogue :

[Traduction]

[...] et il y a une correction apportée à l’égard des médicaments. Je dirais que ces conditions ont été imposées au caporal Langridge à la suite d’une certaine expérience récente que nous avons eue au sein du régiment, y compris une personne – je crois que le terme employé a été ‘confinée à la caserne », dans la même pièce où le caporal Langridge serait logé – ayant absorbé une surdose de ses médicaments, ce qui explique pourquoi, dans cette documentation, vous verrez des commentaires sur la médication du membre. Étant donné que nous avions eu une personne dans cette pièce qui avait pris une surdose, les médicaments seraient gardés par l’officier de service. L’officier de service ne serait pas responsable de décider de la posologie pour le membre, mais ce dernier demanderait alors le médicament à l’officier de service et prendrait la dose appropriée.^{Note de bas de page 1558}

L’objet des conditions de surveillance

423. La preuve semble indiquer que des membres de la chaîne de commandement du LdSH prévoyaient que le cpl Langridge pourrait tenter de se faire du mal et qu’ils étaient conscients de la nécessité de mettre en œuvre des mesures visant à l’en empêcher. Cela pourrait vouloir dire que l’on reconnaissait l’obligation d’en faire davantage afin de protéger le cpl Langridge, et que les conditions ont été élaborées, du moins en partie, avec ce risque à l’esprit. L’omission des membres du SNEFC de suivre des pistes et de reconnaître des preuves pertinentes signifie qu’ils n’ont procédé à aucun examen de cette question.

424. En dépit du fait qu’il y avait des preuves montrant que les conditions avaient été élaborées avec la participation de membres de la chaîne de commandement du LdSH et du personnel médical,^{Note de bas de page 1559} et que des témoins tels que le Capt Volstad et le lcol Demers^{Note de bas de page 1560} ont affirmé lors de leur comparution que les conditions avaient été approuvées par les conseillers juridiques des FC, il y avait peu de preuves, à la fois au moment des faits et lors des audiences, concernant le but de ces conditions. Si cet aspect avait été examiné en 2008 lorsque les souvenirs étaient plus frais à la mémoire, des renseignements plus précis auraient pu être obtenus. L’adjuc Ross a été incapable d’expliquer pourquoi une des conditions, telle que rédigée, stipulait que la porte devait rester ouverte en tout temps, sauf que cela avait peut-être été sa [traduction] « première pensée » lorsqu’il avait envisagé une surveillance étroite pour le cpl Langridge.^{Note de bas de page 1561} Le Capt Lubiniecki a déclaré dans son témoignage qu’il ne pouvait pas expliquer la raison de la politique de la [traduction] « porte ouverte ».^{Note de bas de page 1562} Le Maj Jared a déclaré qu’il croyait que la porte devait rester ouverte afin de permettre au cpl Langridge [traduction] « [d’]interagir avec le personnel de service », et qu’il s’agissait d’une mesure de surveillance « mineure ».^{Note de bas de page 1563}

425. La preuve est vague pour ce qui est d’expliquer ce que l’on voulait accomplir par cette exigence, sinon ce qui était clairement implicite, à savoir que l’on comprenait que le cpl Langridge était à risque de se faire du mal, et que jugeant qu’ils ne pouvaient le garder confiné ou le surveiller constamment, les membres du régiment avaient élaboré cette exigence afin de prévenir ou de réduire au minimum les sévices que pourrait s’infliger le cpl Langridge alors qu’il se trouvait sur le site du régiment.

426. De même, le couvre-feu de 21 h semble être une tentative visant à limiter le temps durant lequel le cpl Langridge échappait à la supervision étroite établie au centre de service, sans qu’il soit pour autant gardé en détention. La preuve en lien avec cette condition a été explorée uniquement au cours des audiences et n’a pas permis d’expliquer pleinement le but visé par la condition. L’adjuc Ross a indiqué lors de son témoignage que le couvre-feu de 21 h avait été imposé pour limiter l’exposition du cpl Langridge aux drogues et à l’alcool.^{Note de bas de page 1564} Le Capt Lubiniecki croyait que cette exigence empêcherait le cpl Langridge de se rendre dans des établissements qui servaient de l’alcool, mais il a avoué que cela n’empêchait pas le cpl Langridge de sortir pour boire un verre avant le couvre-feu de 21 h.^{Note de bas de page 1565}

427. Les origines des conditions – l’intention d’empêcher un soldat très instable et ayant souvent des pensées suicidaires de se faire du mal – doivent être prises en considération dans l’interprétation des exigences imposées au cpl Langridge. Cela ne veut pas dire que les conditions avaient un but unique. Mais des exigences telles que se rapporter régulièrement, résider dans un lieu très public, garder la porte de sa chambre ouverte et demander chaque jour sa dose de médicaments pour prévenir une tentative de surdose, peuvent être autant de preuves que l’objectif visé allait bien au-delà de lui offrir [traduction] « un encadrement et un soutien ». Au contraire, il y avait peut-être là une préoccupation réelle concernant l’instabilité du cpl Langridge et la crainte qu’il puisse se faire du mal. Comme le lcol Demers l’a dit lors de son témoignage, une surveillance pour risque de suicide réelle ayant été écartée, ces conditions [traduction] « hautement inhabituelles » ont été considérées comme étant nécessaires :

[Traduction]

Nous n’avons jamais fait quelque chose comme ça avant, mais c’était le mieux que nous puissions faire [avec], l’unité et le médecin, pour essayer de fournir une certaine forme de mesures de contrôle dans le but d’aider le cpl Langridge.

Cela nous rendait inconfortable au sens où nous n’avions jamais fait ce genre de chose auparavant. C’était une restriction de ses libertés, mais nous avons vu ce qui pouvait arriver quand il avait trop de liberté, si vous le voulez bien.^{Note de bas de page 1566}

428. On a demandé à l’adj Tourout s’il n’en était jamais venu à une conclusion au sujet de l’objet des conditions imposées au cpl Langridge, si ce n’était qu’elles avaient été mises en place parce que le LdSH croyait qu’il allait se faire du mal. L’adj Tourout a soutenu le point de vue que le cpl Langridge avait activement cherché un encadrement et qu’il souhaitait se soumettre à ces conditions afin de pouvoir aller poursuivre son traitement.^{Note de bas de page 1567} À son avis, les conditions ne pouvaient pas être simplement liées aux tendances suicidaires du cpl Langridge parce que l’armée [traduction] « n’avait aucune raison de croire à ce moment-là, et aucune indication n’avait été fournie par l’hôpital, qu’il était alors suicidaire. Donc, il ne l’était pas -- les conditions concernaient un encadrement et ne visaient pas à le maintenir en vie ».^{Note de bas de page 1568} L’adj Tourout est parvenu à cette conclusion en dépit du certificat de 30 jours indiquant que le cpl Langridge était considéré comme un risque pour lui-même, lequel s’était terminé quelques jours plus tôt, et malgré la plainte de M. Strilchuk au sujet de la nécessité d’assurer une supervision étroite, parce que le cpl Langridge [traduction] « ne s’était pas du tout conformé » aux restrictions auxquelles il avait souscrit avant le 7 mars 2008.

429. L’adj Tourout considérait que l’observation faite par M. Strilchuk pour que le cpl Langridge soit renvoyé au LdSH afin d’être placé sous supervision étroite signifiait qu’il devait faire l’objet d’un [traduction] « suivi »; plus précisément, le cpl Langridge serait logé dans la chambre des contrevenants [traduction] « afin de pouvoir être suivi, observé, mais pas 24 heures par jour ».^{Note de bas de page 1569} Il était incapable de dire pour quelle raison le cpl Langridge aurait été suivi et observé, au-delà de supposer que cela avait quelque chose à voir avec l’intention d’empêcher le cpl Langridge de consommer trop d’alcool ou de drogue. Même à ce sujet, il était incertain :

[Traduction]

Eh bien, ça aurait été -- alors cela aurait été par l’entremise d’un médecin -- Je ne suis pas sûr quelle était leur intention. Leur intention était, selon notre compréhension, était de lui donner un encadrement. Ainsi, l’encadrement aurait été une étroite supervision, se rapporter chaque... et être sûr qu’il prenne ses médicaments. Cela l’aurait-il empêché de faire des abus, non, parce qu’à chaque fois, il était toujours absent pendant deux heures.

M. Freiman : Exactement. Et si nous regardons les motifs des conditions, quelle aurait été le motif pour qu’il se rapporte toutes les deux heures?

adjum Tourout : Juste pour ainsi maintenir une certaine -- pour lui donner un peu -- il sait -- pour voir s’il peut respecter un horaire. [L’]armée, notre monde tourne autour d’horaires, de la formation de base jusqu’à la retraite, nous devons être quelque part à un certain moment de la journée, et si vous n’y êtes pas, alors ce n’est pas en conformité avec l’armée -- la façon dont l’armée fonctionne. Donc, la meilleure façon d’assurer -- de voir si quelqu’un accepte des conditions ou de l’encadrement est de voir si cette personne peut respecter un horaire, alors [...].^{Note de bas de page 1570}

430. L’adj Tourout a dit dans son témoignage qu’il était probable que le cpl Langridge ait été obligé de vivre au LdSH sous supervision en raison de sa consommation de drogue alors qu’il était à l’hôpital. D’autre part, il a reconnu qu’il aurait été impossible d’empêcher le cpl Langridge d’abuser de l’alcool ou de drogues en raison  de l’intervalle de deux heures alloué entre chaque rapport de présence.^{Note de bas de page 1571} L’écart entre le bien-fondé et l’exécution d’une telle supervision et d’un tel encadrement pourrait soulever la possibilité d’une négligence dans la conception des conditions et/ou la manière dont elles ont été administrées.

431. Sur la base des preuves recueillies lors de l’enquête de 2008 et des audiences de la Commission, il semble que l’un des buts de ces conditions était peut-être de fournir au cpl Langridge une supervision supplémentaire et de l’empêcher de se faire du mal, tout en répondant aux préoccupations exprimées par les officiers et les conseillers juridiques sur la mise en place d’une surveillance pour risque de suicide explicite.

432. L’adjuc Ross a soutenu au cours de son témoignage qu’il ne croyait pas qu’il y aurait eu quelque obstacle juridique à l’application des conditions parce qu’elles n’étaient pas imposées comme une forme de discipline.^{Note de bas de page 1572} Cela renforce la possibilité que les conditions aient été vues par les personnes qui ont participé à leur conception et à leur mise en œuvre comme la voie de moindre résistance pour atteindre l’objectif d’assurer la sécurité du cpl Langridge.

433. La caractérisation des conditions par les membres des FC comme étant strictement une forme d’encadrement ne semble pas concorder avec les conditions elles-mêmes, ni avec certains éléments de preuve obtenus par les enquêteurs du SNEFC ou auxquels ils auraient pu facilement avoir accès. Les conditions comprenaient des mesures de supervision à l’endroit du cpl Langridge pour l’empêcher de se faire du mal. Il devait vivre au centre de service, où il y avait du personnel 24 heures par jour, et garder sa porte ouverte afin qu’il puisse être surveillé. En outre, la preuve démontre que les officiers qui étaient en poste le 14 et le 15 mars 2008, avaient la nette impression qu’ils devaient surveiller le cpl Langridge parce qu’il était à risque de suicide. Il est difficile de concilier les conclusions tirées au sujet des conditions avec ces observations.

Les conditions étaient-elles propices à l’atteinte du but visé?

434. Concernant l’allégation des plaignants que les membres du SNEFC n’ont pas enquêté sur d’éventuels actes de négligence ou infractions d’ordre militaire, il y a la possibilité que les conditions aient été insuffisantes par rapport au but visé. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas enquêté sur le caractère adéquat des conditions, et ils n’ont pas cherché à déterminer si l’imposition de telles conditions, hors d’une procédure disciplinaire, correspondait à l’infraction d’ordre militaire qu’est l’abus d’un subordonné.

435. Le cplc Ritco a affirmé dans son témoignage qu’il n’avait pas examiné si les conditions étaient adéquates pour fournir un encadrement au cpl Langridge et lui permettre de démontrer qu’il était capable de se rendre jusqu’au traitement en résidence pour toxicomanie.^{Note de bas de page 1573} Lors de son témoignage, le sgt Bigelow a indiqué que la question de savoir si les conditions imposées au cpl Langridge étaient ou non de nature à le protéger ou à l’aider aurait dû être examinée. Cependant, il ne savait pas si cela avait été fait.^{Note de bas de page 1574}

436. Cela conduit à se demander si la conception et l’administration de ces conditions pourraient, en soi, avoir constitué de la négligence et, par conséquent, avoir contribué à la mort du cpl Langridge. Des preuves semblent montrer que, nonobstant le but déclaré de ces conditions, elles étaient au moins en partie destinées à assurer la sécurité du cpl Langridge. Même si les conditions étaient adéquates à cette fin, elles ne pouvaient être efficaces que dans la mesure où l’on pouvait vérifier que le cpl Langridge s’y conformait et faisait des progrès. En raison du champ d’intérêt limité de leur enquête, les membres du SNEFC ignoraient de quelle façon ces conditions devraient être appliquées. Ils n’ont pas enquêté sur la mesure dans laquelle les personnes qui devaient s’assurer que le cpl Langridge respecte les conditions étaient familiarisées avec la nature et le but de ces conditions, ou les conséquences d’une supervision inadéquate du cpl Langridge.

437. L’adjuc Ross a indiqué au cplc Ritco que tout le personnel de service avait reçu une copie des conditions écrites.^{Note de bas de page 1575} Le personnel de service a également été informé que l’on devait prendre en note, chaque fois que cela se produisait, l’heure à laquelle le cpl Langridge quittait le bâtiment, l’heure à laquelle il se rapportait à l’officier de service, et l’heure de son retour.

438. Le cplc Ritco a demandé à un certain nombre de personnes chargées de veiller à ce que le cpl Langridge respecte les conditions imposées si elles connaissaient ces conditions et savaient ce qu’elles visaient à accomplir. Bien que plusieurs aient répondu qu’elles n’étaient pas au courant, il n’a pas enquêté davantage ou tiré de conclusion à ce sujet.^{Note de bas de page 1576}

439. L’efficacité des conditions comme moyen de protéger et de superviser le cpl Langridge semble également être remise en question par les interprétations en apparence contradictoires de la façon dont elles devaient être respectées. Les preuves recueillies lors de l’enquête de 2008, ou qui auraient été accessibles aux enquêteurs du SNEFC, ont mis en évidence ces contradictions et fait surgir la possibilité que l’administration des conditions ait été inadéquate.

L’administration de la condition de se rapporter

440. Une telle question concernait l’exigence faite au cpl Langridge de se rapporter périodiquement. L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco que le cpl Langridge devait se présenter au centre de service toutes les deux heures pour s’enregistrer, et il l’a répété dans son témoignage. ^{Note de bas de page 1577} Beaucoup d’autres témoins ont indiqué que le rapport pouvait se faire par téléphone. Le Capt Hannah a déclaré : [traduction] « il pouvait le faire par téléphone aussi longtemps qu’il précisait à celui qui était à l’autre bout du fil où il se trouvait ».^{Note de bas de page 1578} Selon le témoignage du Maj Jared, son souvenir était que le cpl Langridge aurait pu se rapporter toutes les deux heures en téléphonant.^{Note de bas de page 1579} Le Lt Dunn a indiqué lors de son témoignage qu’il croyait, alors qu’il était officier de service à l’époque, que le cpl Langridge pouvait se rapporter par téléphone.^{Note de bas de page 1580} Au cours de son témoignage, le Capt Lubiniecki ne se rappelait pas des arrangements qui avaient été pris, mais il pensait que le cpl Langridge devait téléphoner sur une base régulière [traduction] « juste pour confirmer que tout allait bien ».^{Note de bas de page 1581}

441. Si le cpl Langridge pouvait se rapporter au bureau de service par téléphone toutes les deux heures, cela signifiait que ses mouvements n’étaient pas surveillés de manière efficace. Il pouvait être n’importe où et faire n’importe quoi, surtout s’il appelait à partir d’un téléphone mobile. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas déterminé si le numéro de téléphone donné par le cpl Langridge pour le rejoindre était un numéro de téléphone mobile ou de téléphone fixe. Le sgt Hiscock a indiqué dans son témoignage que le numéro que le cpl Langridge avait laissé au bureau de service était celui de son téléphone mobile, et que c’est ce numéro qu’il a signalé à plusieurs reprises le 15 mars 2008 lorsque le cpl Langridge ne s’est pas rapporté.^{Note de bas de page 1582} Il a également affirmé dans son témoignage que la seule façon de savoir où se trouvait le cpl Langridge était de consulter la feuille de contrôle. Le Maj Jared pensait aussi que le cpl Langridge avait pu laisser un numéro de téléphone mobile.^{Note de bas de page 1583} Il a reconnu que cela voulait dire que le LdSH ne pouvait jamais vraiment savoir où était le cpl Langridge ou ce qu’il faisait, mais il a affirmé que si des tâches lui avaient été assignées, le numéro fourni signifiait que l’on avait encore un moyen de le rejoindre.

442. Fait significatif, seule la feuille de contrôle correspondant au jour du décès du cpl Langridge a été obtenue par les enquêteurs du SNEFC. Les enquêteurs n’ont pas déterminé ce qu’il était advenu des feuilles de contrôle des huit jours précédents, au cours desquels le cpl Langridge avait été soumis aux conditions.^{Note de bas de page 1584} Elles n’ont jamais été retrouvées, et leur absence remarquable n’a pas été expliquée. En outre, les membres du SNEFC n’ont pas cherché à savoir s’il était suffisant d’accepter tout simplement les rapports soumis par le cpl Langridge indiquant qu’il avait passé presque toute la dernière journée de sa vie dans les cabanes à [traduction] « faire la lessive ».^{Note de bas de page 1585} Le sgt Hiscock a indiqué lors de son témoignage que, le 15 mars 2008, le cpl Langridge s’était présenté en personne au rapport à chaque échéance prévue après 9 h 05. Il avait supposé que le cpl Langridge s’était rendu dans les cabanes pour y faire sa lessive.^{Note de bas de page 1586} Lors de son entrevue avec le SNEFC, le sgt Hiscock a affirmé qu’on l’avait informé que le cpl Langridge était allé à la caserne pour faire sa lessive le 15 mars 2008, mais que cette information ne provenait pas du cpl Langridge lui-même. Lors de son témoignage, le sgt Hiscock ne se rappelait plus qui lui avait donné cette information. Avec le recul, il a reconnu qu’il était inhabituel que le cpl Langridge passe autant de temps à faire la lessive et il a admis qu’il aurait dû l’interroger. Cependant, parce que c’était un samedi particulièrement occupé pour le régiment, et que le cpl Langridge s’était présenté au rapport comme il le devait, cette question ne figurait pas au sommet de la liste des diverses priorités.^{Note de bas de page 1587}

L’administration des autres conditions

443. D’autres aspects des efforts engagés pour surveiller et faire respecter les conditions étaient également obscures, et ici encore, une enquête sur une possible négligence aurait été justifiée. Bien que le but de garder la porte de la chambre des contrevenants ouverte en tout temps visait à assurer le bien-être du cpl Langridge, les enquêteurs du SNEFC n’ont pas déterminé si oui ou non la porte avait effectivement été maintenue ouverte.

444. Les enquêteurs du SNEFC n’ont pas non plus vérifié si le cpl Langridge prenait ses médicaments, tels que prescrits. Les renseignements que les enquêteurs du SNEFC ont obtenus en 2008 montraient que les médicaments d’ordonnance du cpl Langridge étaient destinés à traiter la dépression, l’anxiété et l’insomnie.^{Note de bas de page 1588} Le fait de ne pas les prendre aurait pu avoir une incidence sur son état d’esprit.^{Note de bas de page 1589} Le sgt Bigelow a dit lors de son témoignage que sa compréhension était que le personnel de service ne vérifiait pas si le cpl Langridge prenait ses médicaments et qu’il en était le seul responsable.^{Note de bas de page 1590} L’adjuc Ross a aussi dit dans son témoignage que c’était le cas.^{Note de bas de page 1591} Des témoins, comme le Lt Dunn, ont déclaré qu’ils avaient compris qu’ils devaient s’assurer que le cpl Langridge prenait ses médicaments.^{Note de bas de page 1592} Le Capt Hannah n’a pas indiqué lors de son témoignage si le fait que le cpl Langridge se conformait à la médication prescrite faisait l’objet d’un quelconque suivi ou contrôle mais, lors de son entrevue avec le SNEFC, il a dit au cplc Ritco que le LdSH avait la responsabilité de veiller à ce que le cpl Langridge prenne ses médicaments de façon appropriée et au moment voulu.^{Note de bas de page 1593}

Contrôle de l’accès à l’alcool et aux substances illicites

445. Les conditions obligeaient le cpl Langridge à s’abstenir de consommer de l’alcool et des stupéfiants. Il n’y avait aucun moyen réaliste de s’assurer qu’il se conformait à cette condition, notamment à la lumière des problèmes posés par la surveillance de ses déplacements. Le Capt Hannah a dit aux enquêteurs du SNEFC en 2008 que les problèmes de toxicomanie du cpl Langridge étaient probablement à l’origine de ses troubles d’humeur, entraînant des comportements suicidaires, et que ses abus périodiques auraient déclenché des tentatives de suicide.^{Note de bas de page 1594} Sans chercher à tirer des conclusions sur l’état d’esprit du cpl Langridge ou les raisons de ses tentatives de suicide et, éventuellement, de son suicide, il est néanmoins clair que les enquêteurs du SNEFC avaient de bonnes raisons de chercher à déterminer si le cpl Langridge faisait l’objet d’une supervision appropriée. La sécurité du cpl Langridge était peut-être en danger en l’absence d’une telle supervision. L’adjuc Ross a reconnu dans son témoignage qu’il n’y avait aucun moyen de vérifier si le cpl Langridge respectait les conditions concernant la consommation de drogues, mais il a soutenu que le personnel de service aurait détecté l’odeur de l’alcool et l’aurait averti si le cpl Langridge en avait consommé.

446. M^me A a déclaré lors de son témoignage que le cpl Langridge avait souvent réussi à quitter la base, parfois de façon furtive, et qu’il consommait de l’alcool. Cela contraste avec l’assurance qu’elle a dit dans de son témoignage avoir reçu des conseillers en toxicomanie du cpl Langridge à l’effet [traduction] « qu’il n’était jamais seul et qu’il n’avait donc pas le temps de se droguer ou de boire ou de tenter de se faire du mal ».^{Note de bas de page 1595} N’ayant pas interrogé M^me A, les enquêteurs ignoraient cet élément de preuve.

447. Malgré les difficultés évidentes d’empêcher le cpl Langridge d’avoir accès à de l’alcool et à des substances illicites en raison de la relative liberté de mouvement dont il jouissait au LdSH, le Capt Hannah a dit lors de son témoignage qu’il était préférable que le cpl Langridge revienne à la base plutôt que d’être gardé à l’hôpital. En se reportant à l’incident du 7 mars 2008, lorsque le cpl Langridge avait demandé qu’on le renvoie à l’HAE, le Capt Hannah a déclaré qu’il sentait que le cpl Langridge était mécontent de devoir vivre à l’intérieur du périmètre de la compagnie, parce qu’il [traduction] « n’aimait pas qu’on lui dise quoi faire », et il a supposé que le LdSH voulait lui imposer des règles plus strictes :

[traduction]

Le caporal Langridge – cela n’a pas vraiment été dit – alors qu’il était à l’Hôpital de l’Alberta auparavant, qu’il avait consommé de la cocaïne alors qu’il était à l’hôpital. Je me demande s’il pensait qu’il serait peut-être moins évident, qu’il réussisse à prendre de la cocaïne alors qu’il se trouvait à l’hôpital, alors qu’il aurait été très difficile qu’il le fasse au LdSH. C’était peut-être une façon d’éviter d’avoir ce genre de personnes autour. Je ne sais pas, franchement.

Q. Aurait-il été difficile pour lui de consommer de la cocaïne alors qu’il était au LdSH?

R. Je pense que ce l’aurait été. Son comportement aurait certainement changé. Il y avait des gens autour. Il était en uniforme. Il n’aurait pas vraiment eu la possibilité de -- il aurait été très difficile de sortir dans la zone fumeur ou de consommer de la cocaïne dans un endroit comme ça, alors que dans un lieu anonyme comme un hôpital où il ne portait pas l’uniforme, il aurait été beaucoup plus facile de le faire. Il y aurait certainement plus de gens au LdSH qui le connaissaient et qui savaient ce qu’il faisait, un peu comme s’il vivait dans une petite ville. Tout le monde va savoir qui vous êtes, contrairement à ce qui se passe si vous habitez au centre-ville d’Ottawa. Personne ne sait ou ne se soucie de qui vous êtes, et vous devenez un visage anonyme.^{Note de bas de page 1596}
[Caractères gras ajoutés]

448. Cela aurait pu être une hypothèse mal avisée, et particulièrement troublante si elle avait joué un rôle dans le choix de l’endroit où le cpl Langridge serait le plus en sécurité et le plus stable, ou de la supervision qui serait appropriée. Les dossiers médicaux et le témoignage du D^r Sowa ont montré que lorsqu’il est devenu clair que le cpl Langridge avait accès à des stupéfiants alors qu’il séjournait à l’HAE, ses privilèges de déplacement ont été révoqués. Cela lui a causé une frustration considérable mais, de façon générale, l’HAE était beaucoup plus en mesure de limiter ses mouvements que le LdSH, particulièrement lorsqu’il est devenu instable, parce que même si, initialement, il s’était rendu de son propre chef à l’HAE, le cpl Langridge a fait l’objet d’un certificat de 30 jours pour la durée de son séjour à l’hôpital. Le Capt Hannah a en fait admis lors de son témoignage qu’il aurait été impossible d’empêcher le cpl Langridge d’utiliser des stupéfiants dans le cadre des conditions que le LdSH lui avait imposées.^{Note de bas de page 1597}

449. La preuve ci-dessus met en doute l’efficacité des conditions en tant que mécanisme visant à protéger le cpl Langridge contre lui-même. Cela soulève la possibilité que les conditions aient été mises en œuvre ou administrées de façon négligente, ou les deux, de même que la possibilité que cette négligence potentielle ait contribué au suicide du cpl Langridge.

450. Faire revenir le cpl Langridge de l’hôpital dans le but de l’empêcher d’avoir accès à des stupéfiants et de l’alcool pourrait vouloir dire que les FC et le personnel médical de la base étaient résolus à faire mieux. À l’HAE, le cpl Langridge pouvait faire l’objet d’un contrôle et d’une observation beaucoup plus étroits, mais il avait pourtant trouvé les moyens de se procurer de la drogue à moins que le personnel médical ne restreigne sa liberté de mouvement. En mettant l’accent sur la prévention de l’abus de substances et la stabilisation,^{Note de bas de page 1598} les conditions imposées par le régiment étaient strictes à certains égards, mais si le but visé était de faire mieux que le système médical civil, elles étaient un échec.^{Note de bas de page 1599} Si le cpl Langridge était tenu de s’abstenir de consommer des stupéfiants, mais avait amplement l’occasion de s’en procurer sans que ses déplacements soient contrôlés ou surveillés de manière rigoureuse, cela pourrait constituer un autre indice de négligence possible.

La condition de résider dans la chambre des contrevenants

451. Un autre problème soulevé par la preuve à propos de la conception et de l’administration des conditions a trait à l’obligation faite au cpl Langridge de résider dans la chambre des contrevenants. Le Capt Hannah a dit lors de son témoignage que le cpl Langridge avait été assigné à la chambre des contrevenants pour plusieurs raisons, mais d’abord parce qu’il n’avait pas d’autre endroit où vivre.^{Note de bas de page 1600} Cependant, avant la sortie du cpl Langridge de l’HAE, des dispositions avaient été prises pour qu’il réside à la caserne. Le Capt Hannah a affirmé que l’avantage de garder le cpl Langridge dans la chambre des contrevenants était aussi l’assurance qu’il avait constamment de la compagnie :

[traduction]

Si vous dormez dans votre Jeep ou si vous êtes seul dans une chambre d’hôtel, vous n’avez personne à qui parler. S’il est 3 h du matin et que vous avez l’idée de vous enlever la vie, qui appelez-vous? Appelez-vous quelqu’un que vous réveillez et sortez du lit? Je dirais que la plupart des gens sont réticents à prendre le téléphone et à appeler quelqu’un à 3 h du matin, en sachant qu’ils doivent être en train de dormir, alors qu’au LdSH, où il y a un officier de service éveillé et en fonction 24 heures par jour, il avait accès à quelqu’un. Je pense que la reconnaissance d’un comportement suicidaire va et vient, absolument.^{Note de bas de page 1601}

452. Il s’agissait d’une perception erronée. Les membres de service peuvent être endormis pendant la nuit; ils ont des lits dans une chambre du centre de service située à côté de la chambre des contrevenants, et aucun des membres présents n’était tenu de rester éveillé à quelque moment donné.^{Note de bas de page 1602} Cela incite à se demander si le fait de garder le cpl Langridge dans la chambre des contrevenants pendant la nuit servait l’objectif d’assurer sa sécurité.

453. Dans son témoignage, le Capt Hannah a dit que si le cpl Langridge avait des idées suicidaires à quelque moment, il se trouverait [traduction] « dans un endroit avec des gens autour de lui qui le connaissent et se soucient de lui, et s’il avait une question, quelqu’un était disponible en tout temps ».^{Note de bas de page 1603} La notion selon laquelle au centre de service, le cpl Langridge serait en compagnie de gens qui se souciaient de lui – ou qui étaient même ses amis – était erronée. Peu importe les bonnes intentions et le professionnalisme du personnel du centre de service, la preuve a démontré que les officiers de service comme le Lt Dunn n’étaient pas amis avec le cpl Langridge.^{Note de bas de page 1604}

454. Le sgt Hiscock a admis qu’il avait éprouvé du mépris à l’égard du cpl Langridge le jour de sa mort.^{Note de bas de page 1605} Il a déclaré avoir supposé que le cpl Langridge feignait de souffrir du SSPT pour son bénéfice personnel. Lorsque le cpl Langridge a parlé au sgt Hiscock de ses médicaments et des cauchemars qu’il faisait, le sgt Hiscock s’est souvenu lors de son témoignage avoir répondu en levant les yeux au ciel et en soupirant : [traduction] « Oh, en voici un autre ».^{Note de bas de page 1606} Le sgt Hiscock a ajouté que même en sachant ce qu’il savait maintenant, il aurait encore fait des commentaires railleurs et réagi négativement.^{Note de bas de page 1607}

455. Les ennuis du cpl Langridge étaient largement connus, et il n’est pas certain qu’il se serait senti pris en charge dans un lieu public fréquenté par des soldats, certains le considérant comme [traduction] « un gaspilleur d’oxygène ».^{Note de bas de page 1608} Les enquêteurs du SNEFC possédaient des informations sur les indiscrétions, le scepticisme et même l’hostilité dont le cpl Langridge faisait l’objet en mars 2008, et la question de savoir si le fait de résider au centre de service a eu un impact positif ou négatif sur sa sécurité et sa surveillance reste ouverte.

456. Tout comme une surveillance pour risque de suicide qui a échoué pourrait soulever des questions de négligence, même si les conditions ne constituaient pas une « surveillance pour risque de suicide » mais visaient néanmoins à empêcher le cpl Langridge de se faire du mal, il semble pertinent de se demander si elles étaient adéquates à cet effet, compte tenu de ce qui lui est arrivé. Si ce n’est pas le cas, étaient-elles si inadéquates pour assurer la sécurité du cpl Langridge qu’elles pourraient constituer de la négligence?

457. La preuve indique que les conditions pourraient avoir été inadéquates aux fins prévues et qu’elles ont peut-être été mal administrées. Elles n’ont peut-être pas suffi pour fournir au cpl Langridge un encadrement et pour l’empêcher de se faire du mal. Le suivi et l’application des conditions semblent démontrer un certain laxisme; le personnel ne semble pas avoir compris clairement ce qui était requis, et il existe des preuves montrant que le cpl Langridge ne se conformait pas toujours aux conditions. Étant donné qu’il pouvait se rapporter par téléphone essentiellement de n’importe où, il semble que l’on ait accordé au cpl Langridge suffisamment de temps où il était seul, sans qu’il ait à rendre de compte et sans supervision, pour qu’il en vienne à se faire du mal. Il avait encore accès à des stupéfiants et de l’alcool, et son état de santé et d’esprit au cours des derniers jours intenses et instables de sa vie ne semblent pas avoir été remarqué ou suscité de commentaires. S’il y avait un devoir de garder le cpl Langridge en sécurité, ou si les FC avaient assumé une telle obligation, ces éléments auraient tous été pertinents à l’évaluation d’une possible négligence.

Les conditions ont-elles contribué à la mort du cpl Langridge?

458. Les enquêteurs du SNEFC considéraient l’existence d’une surveillance pour risque de suicide comme étant indispensable à tout constat que la négligence avait joué un rôle dans la mort du cpl Langridge. En conséquence, l’adj Tourout ne croyait pas que les conditions étaient pertinentes à une négligence potentielle. Il a accepté l’affirmation de l’adjuc Ross et du Capt Lubiniecki à l’effet que les conditions visaient à donner un encadrement et il s’est appuyé sur cette définition pour faire la distinction entre les conditions imposées et une surveillance pour risque de suicide ayant échoué. À son avis, puisque les conditions permettaient au cpl Langridge d’avoir du temps libre, elles se différenciaient d’une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1609} Selon le témoignage de l’adjum Watson, les questions suivantes en lien avec les conditions n’étaient pas pertinentes à l’enquête :

1. si le cpl Langridge avait accepté les conditions qui lui étaient imposées;
2. quel était l’objet des conditions;
3. si la condition exigeant que le cpl Langridge dorme en gardant la porte de sa chambre ouverte était une indication que les conditions étaient une forme de surveillance pour risque de suicide;
4. s’il y avait un plan pour envoyer le cpl Langridge suivre un traitement en Ontario;
5. s’il y avait un plan pour renvoyer le cpl Langridge de l’armée s’il ne parvenait pas à se conformer aux conditions;
6. si et comment les conditions étaient appliquées;
7. si les conditions elles-mêmes pouvaient avoir contribué au suicide du cpl Langridge.^{Note de bas de page 1610}

459. Ce qui aurait dû être évident pour les enquêteurs du SNEFC, à la lumière des renseignements obtenus durant l’enquête de 2008, est que le cpl Langridge était instable, qu’il réagissait mal aux conditions imposées, qu’il avait demandé que ces conditions soient modifiées et que ses demandes avaient été refusées. Il y avait des preuves à la disposition des enquêteurs du SNEFC laissant supposer que les conditions n’étaient pas volontaires et que le cpl Langridge avait été obligé de retourner à la base pour se conformer à ces conditions avant d’être autorisé à aller suivre un traitement.

460. Le 11 mars 2008, le cpl Langridge a mentionné que la perspective d’un retour au travail suscitait chez lui des pensées suicidaires. Indépendamment de ce qu’aurait dû être la réponse appropriée du LdSH ou de la communauté médicale de la base, l’impact des conditions sur le cpl Langridge avait de la pertinence. Le cplc Ritco a dit lors de son témoignage que quatre jours avant le décès du cpl Langridge, il n’avait pas donné suite aux propos suicidaires de ce dernier. Il a ajouté que la signification première de cet incident est que cela [traduction] « montre simplement que le caporal Langridge avait des problèmes ».^{Note de bas de page 1611} On a demandé au sgt Bigelow si lui et le cplc Ritco avait cherché à savoir dans le cadre de leur enquête si cette idéation suicidaire particulière changeait quoi que ce soit en termes de limitations ou d’obligations juridiques potentielles de la part de l’unité en ce qui a trait à une possible surveillance pour risque de suicide. Il a répondu non.^{Note de bas de page 1612} Cette position signifie que les membres du SNEFC n’ont pas envisagé la possibilité que les conditions puissent avoir donné lieu à une négligence ayant contribué à la mort du cpl Langridge.

Le cpl Langridge a-t-il volontairement consenti aux conditions?

461. Les membres du SNEFC n’ont pas examiné en profondeur la question de savoir si le cpl Langridge a volontairement accepté les conditions qui lui ont été imposés en mars 2008. Cela est important parce que si le cpl Langridge trouvait les conditions intolérables, la flexibilité de ces conditions et les conséquences potentielles de ne pas s’y conformer pourraient avoir eu des répercussions importantes sur sa stabilité et son état d’esprit. Le cplc Ritco a reçu des informations contradictoires concernant l’acceptation volontaire des conditions par le cpl Langridge. Le Capt Lubiniecki a dit lors de son témoignage qu’il n’avait joué aucun rôle dans la formulation des conditions imposées au cpl Langridge. Cependant, il a aussi indiqué que, selon sa compréhension, le cpl Langridge s’était volontairement soumis aux conditions et à l’exigence de résider au centre de service.^{Note de bas de page 1613} Après le décès du cpl Langridge, le Capt Lubiniecki a envoyé un Rapport d’incident d’importance au QG à Ottawa précisant que le cpl Langridge [traduction] « résidait au centre de service régimentaire de sa propre volonté et selon la directive du régiment ».^{Note de bas de page 1614} Il ne se souvenait pas comment il avait obtenu ces renseignements.^{Note de bas de page 1615}

462. Les notes prises lors de l’entrevue du SNEFC avec le Capt Lubiniecki en 2008 font référence au fait qu’il a parlé au Capt Hannah de la demande du cpl Langridge de vivre dans les baraques plutôt qu’au centre de service et de la tentative du cpl Langridge de convaincre le Capt Lubiniecki qu’il n’avait pas besoin de [traduction] « se présenter » (peut-être en référence à la période de rapport). Le sgt Bigelow a écrit, [traduction] « Donne son accord aux mesures que prend l’unité en forçant le cpl Langridge à s’engager pour suivre le cours ».^{Note de bas de page 1616} Le mot [traduction] « forçant » est potentiellement important, car il pourrait suggérer que le cpl Langridge était obligé de faire quelque chose en lien avec sa capacité d’aller suivre le traitement de la toxicomanie qu’il souhaitait. On sait peu de choses au sujet de la demande ou du contexte. Au moment du témoignage du Capt Lubiniecki, la Commission n’avait pas obtenu le carnet de notes du sgt Bigelow, qui n’a malheureusement jamais été numérisé dans le SISEPM. Le résumé de l’entrevue dans le SISEPM, rédigé par le sgt Bigelow, ne faisait pas mention de ce passage.^{Note de bas de page 1617} En conséquence, le Capt Lubiniecki n’a pas été appelé à témoigner à propos de cet incident. Ce passage soulève des questions évidentes.

463. Selon le témoignage de l’adjuc Ross, lui-même et le cpl Langridge ont eu une longue discussion à propos des conditions. Il s’est rappelé qu’à la fin de la conversation, le cpl Langridge [traduction] « était très content à ce sujet. Il m’a remercié en me disant qu’il avait besoin d’encadrement, qu’il voulait être un bon soldat, passer à autre chose, et il semblait tout à fait d’accord [avec ces conditions] ».^{Note de bas de page 1618} L’adjuc Ross a dit dans son témoignage qu’il n’aurait pas imposé les conditions si le cpl Langridge ne les avait pas acceptées.

464. Par contre, lorsque le cpl Langridge a demandé par la suite que les conditions soient modifiées et qu’il a clairement indiqué qu’elles le rendaient extrêmement malheureux, l’adjuc Ross a refusé.

465. L’adjuc Ross a affirmé lors de son témoignage qu’à son avis, trop peu de temps s’était écoulé pour le cpl Langridge soit en mesure de [traduction] « lui démontrer » que : « Je me suis conformé à tout ce que vous me demandez de faire. Je vous ai démontré cela sur une certaine période de temps. Je vous demande maintenant plus de latitude ».^{Note de bas de page 1619} Peu importe si, au départ, ces contraintes avaient été acceptées de façon volontaire, cette exigence pourrait être pertinente à la question de l’impact possible sur l’état d’esprit du cpl Langridge par la suite.

466. En outre, les conséquences que pouvait encourir le cpl Langridge s’il ne se conformait pas aux conditions auraient pu être graves. L’adjuc Ross a déclaré lors de son entrevue avec le SNEFC que les conditions étaient considérées comme des ordres et que le cpl Langridge aurait pu être accusé d’une infraction d’ordre militaire ou jugé ASP pour ne pas y avoir obéi. Il a déclaré : [traduction] « Il y a des conséquences pour tout soldat qui ne respecte pas la directive ».^{Note de bas de page 1620} Encore une fois, cela aurait pu être pertinent pour comprendre l’état d’esprit du cpl Langridge. Le défaut de respecter les conditions, qu’il trouvait pénibles et intolérables, aurait pu l’exposer à de sérieuses mesures disciplinaires.

Respect des conditions comme condition préalable au traitement de la toxicomanie

467. Il existe également des preuves indiquant que le cpl Langridge a été averti qu’il ne serait pas admissible au traitement de la toxicomanie à moins d’accepter les conditions qui lui étaient imposées. Cela a pu vouloir dire que le cpl Langridge se trouvait dans une situation quasi-impossible – l’accès au traitement dépendait de l’accomplissement de progrès qu’il ne pouvait faire sans avoir subi le traitement lui-même, ou quelque chose de ce genre.

468. M^me A a dit dans son témoignage que le cpl Langridge avait été informé, au moment de sa sortie de l’HAE, que son retour à la base était obligatoire pour que les FC l’envoient suivre un autre traitement contre la toxicomanie. L’adjuc Ross a affirmé lors de son témoignage qu’il croyait que le respect des conditions aurait joué un [traduction] « très grand rôle » dans la décision finale, et qu’il avait cru comprendre, que, jusqu’à ce que le cpl Langridge démontre qu’il respectait les conditions, les responsables médicaux n’étaient pas disposés à l’envoyer suivre un traitement.^{Note de bas de page 1621}

469. Lors de son entrevue avec le SNEFC, le Capt Lubiniecki a informé le cplc Ritco que la communauté médicale n’assumerait pas les frais requis pour envoyer le cpl Langridge suivre un traitement en résidence contre la toxicomanie avant qu’il ait démontré qu’il pouvait respecter les conditions imposées. Il a aussi ajouté que, selon sa compréhension, le personnel médical n’appuyait pas le projet que le cpl Langridge aille suivre une deuxième thérapie tant qu’il n’aurait pas prouvé qu’il pouvait assister aux réunions des AA.^{Note de bas de page 1622}

470. Le Capt Hannah a indiqué lors de son témoignage que le respect des conditions n’a jamais été une condition préalable à l’admission du cpl Langridge au programme de désintoxication.^{Note de bas de page 1623} Il a alors affirmé qu’il reconnaissait que les gens aux prises avec des dépendances avaient en général un mauvais comportement, et qu’il serait tautologique de s’attendre à ce que des personnes ayant besoin d’un traitement puissent prouver qu’elles peuvent s’en sortir par elles-mêmes. Il a également précisé qu’il avait dit au cpl Langridge, le 7 mars 2008, qu’il avait besoin de [traduction] « bien se comporter. Il avait besoin de se ressaisir, d’arrêter de consommer de l’alcool, d’arrêter de se droguer ». ^{Note de bas de page 1624} Interrogé sur un dossier de la clinique de la base indiquant : [traduction] « Congé de l’Hôpital de l’Alberta aujourd’hui pour un essai de bonne conduite afin de voir s’il sera capable d’aller dans un centre de traitement de la toxicomanie »,^{Note de bas de page 1625} le Capt Hannah a initialement rejeté l’expression [traduction] « condition préalable », en référence au traitement.^{Note de bas de page 1626} Il a déclaré lors de son témoignage que le centre de traitement n’était pas un endroit où envoyer une personne qui [traduction] « est extrêmement instable et suicidaire et a de graves problèmes ».^{Note de bas de page 1627} La personne devrait au moins démontrer un peu de stabilité et être coopérative et capable de s’asseoir pour [traduction] « avoir une conversation civilisée avec quelqu’un qui peut avoir une opinion différente de la sienne [...] » avant que cela ne soit possible.^{Note de bas de page 1628} Le Capt Hannah a accepté cette version plus réservée de [traduction] « condition préalable », ajoutant : « [...] vous n’avez pas besoin d’être parfait – comprenez-moi bien – mais vous devez au moins démontrer que vous pouvez vous astreindre à une routine [...] ». Il a expliqué qu’envoyer quelqu’un en traitement était très coûteux. Il estimait que cela se situait dans les dizaines de milliers de dollars. Il a reconnu que [traduction] « en un sens », le traitement du cpl Langridge dépendait de sa bonne conduite, mais il a nié que la condition voulait dire : [traduction] « Vous devez bien vous comporter. Sinon, nous ne vous enverrons jamais suivre un traitement ».^{Note de bas de page 1629}

471. Comme pour de nombreux aspects de la preuve sur la surveillance pour risque de suicide et les conditions, cela peut soulever des questions. Si cpl Langridge n’était pas assez stable pour suivre un traitement et s’il était suicidaire, incapable de se conformer aux exigences imposées ou de suivre des consignes de routine, pourquoi l’a-t-on rappelé de l’HAE? Pourquoi aurait-il été soumis à des conditions volontaires dans un environnement mal équipé pour le gérer, sous l’autorité de médecins qui ne pouvaient pas lui fournir des soins 24 heures sur 24, et avec des militaires qui n’étaient pas disposés à le superviser en permanence?

472. Le témoignage du Capt Hannah met en relief cette énigme. Il a déclaré avoir dit au cpl Langridge qu’il ne pouvait pas aller suivre le traitement avant d’avoir démontré qu’il pouvait suivre certaines règles. Si le cpl Langridge en était incapable et qu’il s’est plutôt retrouvé [traduction] « en difficulté » et « gravement malade », le Capt Hannah lui aurait alors dit [traduction] « [...] nous ne pouvons vraiment pas t’envoyer dans un programme de traitement qui n’a pas les installations nécessaires pour composer avec cela. Nous allons devoir faire autre chose [...] »,^{Note de bas de page 1630} spécifiquement envoyer le cpl Langridge à l’HAE ou au RAH, [traduction] « sous les soins directs d’un psychiatre ».^{Note de bas de page 1631} Soit que le cpl Langridge était assez bien pour suivre un traitement en étant capable de se plier aux conditions, soit qu’il n’était pas assez bien et ne pouvait pas satisfaire aux conditions et, dans ce cas, qu’il lui faudrait probablement retourner dans un hôpital équipé pour le traiter. Cela semble non seulement être l’essence même d’une condition préalable au traitement, mais également s’appuyer sur l’hypothèse que le cpl Langridge était assez bien pour être retiré de l’hôpital en premier lieu.

L’impact des conditions sur le cpl Langridge

473. Il est clair que le cpl Langridge était réfractaire aux conditions, mais les enquêteurs du SNEFC n’ont pas examiné l’importance de sa demande visant à ce qu’elles soient assouplies, y compris une réduction de la fréquence de ses rapports à l’officier de service. Le cplc Ritco a déclaré dans son témoignage que la question était pertinente pour ce qui est [traduction] « [...] d’essayer de savoir au juste ce qui se passait. Ça avait donc eu une certaine pertinence. Mais [...] cela a-t-il eu un impact sur le résultat de mon enquête? Non ».^{Note de bas de page 1632} Il n’y a également eu aucune enquête sur la possibilité que le rejet de sa demande de révision des conditions ait provoqué une aggravation supplémentaire de son état.

474. Les notes du sgt Bigelow fournissent quelques détails sur l’entrevue du SNEFC avec le Capt Lubiniecki en 2008 et font mention de la demande faite par le cpl Langridge pour un rajustement de ses conditions. Pendant l’entrevue, le Capt Lubiniecki a relaté que le cpl Langridge avait demandé que l’intervalle entre les rapports auxquels il était soumis soit portée de deux à trois heures.^{Note de bas de page 1633} Le Capt Lubiniecki a informé le cpl Langridge qu’il allégerait les exigences si le cpl Langridge était capable de faire ses preuves. Le cpl Langridge devait faire ses preuves au cours du weekend (probablement le weekend des 15 et 16 mars 2008, étant donné que les conditions n’avaient été imposées que le vendredi de la fin de semaine précédente). Selon les notes du sgt Bigelow, le Capt Lubiniecki a donné une note au cplc Banks à transmettre au cpl Langridge. Celle-ci a été placée sur l’oreiller du cpl Langridge. La Commission sait peu de choses sur la demande car elle n’a été documentée que dans le carnet de notes du sgt Bigelow.

La charge de travail du cpl Langridge

475. Une autre condition à laquelle le cpl Langridge semble avoir eu de la difficulté à se plier a trait à la charge de travail qu’on attendait de lui. L’adjuc Ross a dit lors de son témoignage que dans le cadre des conditions, il aurait confié au cpl Langridge des [traduction] « tâches très importantes, des choses que tout soldat aurait probablement à faire à un moment ou un autre ». Cela aurait englobé sortir les poubelles, nettoyer les carters d’huile sous les véhicules du LdSH et nettoyer et polir des trophées.^{Note de bas de page 1634} Il ne se souvenait pas des tâches qu’il avait assignées au cpl Langridge, mais des preuves indiquent que le cpl Langridge avait été affecté à des tâches similaires même avant que les conditions ne lui soient imposées.^{Note de bas de page 1635}

476. Il y avait également des preuves que le cpl Langridge devait être au travail de 8 h à 16 h 30, soit une demi-heure de plus que la normale. L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco lors de son entrevue en 2008, [traduction] « [l]a seule chose que je lui ai demandé de faire est de travailler une demi-heure de plus que tout le monde. Une demi-heure de plus que tout le monde. [...] Tout simplement parce que je le voulais, pour être honnête ».^{Note de bas de page 1636} Il semble que cela ait été fait essentiellement sur un coup de tête. Interrogé à ce sujet, l’adjuc Ross a déclaré que cela avait été fait pour que le cpl Langridge soit disponible au cas où une tâche se présenterait à la dernière minute, et que le SMR ait besoin qu’elle soit exécutée avant la fin de la journée.^{Note de bas de page 1637} Il a dit dans son témoignage qu’il y avait eu [traduction] « des discussions » à propos du fait que le cpl Langridge ne travaillait auparavant que trois jours et demi par semaine,^{Note de bas de page 1638} mais il n’en connaissait pas tous les détails.^{Note de bas de page 1639} L’adjuc Ross a justifié ce changement radical dans les conditions de travail en disant qu’il avait supposé que le personnel médical se serait opposé à cette exigence s’il avait eu des doutes sur son opportunité.

477. Il y avait des preuves indiquant que le cpl Langridge souffrait de douleurs à la poitrine et avait des crises de panique provoquées par les travaux qu’il devait effectuer, avant même que les conditions lui aient été imposées.^{Note de bas de page 1640} Il y avait aussi des preuves montrant que le cpl Langridge réagissait très mal aux tâches qui lui étaient imposées dans le cadre des conditions et qu’en conséquence, il aurait pu avoir des pensées suicidaires.^{Note de bas de page 1641} Cela soulevait la possibilité que le cpl Langridge ait effectivement trouvé que les attentes quant à son travail étaient accablantes.

478. Le Capt Hannah a dit dans son témoignage qu’il n’avait aucune idée des heures de travail du cpl Langridge avant que les conditions ne lui soient imposées.^{Note de bas de page 1642} Il croyait qu’il n’y avait eu aucune intention d’imposer des heures de travail supplémentaires au cpl Langridge, mais en examinant la preuve montrant que le cpl Langridge avait travaillé moins d’heures avant son hospitalisation, le Capt Hannah est demeuré indifférent. Il a contesté que l’on ait demandé au cpl Langridge de travailler des journées entières lorsqu’il était soumis aux conditions. Il a soutenu que le cpl Langridge avait passé la plupart de son temps à se rendre à des rendez-vous, et que ses tâches auraient pu être [traduction] « n’importe quoi », selon les instructions du SMR, et qu’elles [traduction] « pouvait inclure de ne rien faire, probablement ».^{Note de bas de page 1643} Il a reconnu qu’il y aurait eu un problème si le cpl Langridge avait reçu l’ordre de travailler cinq jours par semaine, huit heures et demie par jour. Il aurait alors contacté le Capt Lubiniecki à ce sujet. Le Capt Hannah a déclaré qu’il ne croyait pas que c’était le cas.^{Note de bas de page 1644}

479. Les feuilles de rapport du centre de service n’ont jamais été retrouvées. Elles auraient pu jeter un peu de lumière sur ce qu’avait été une journée de semaine pour le cpl Langridge durant la dernière semaine de sa vie. En particulier, ses tâches, ses rendez-vous, la supervision et la charge de travail auraient pu être connus des enquêteurs. Cependant, tout ce qu’ils ont pu découvrir à partir des éléments de preuve recueillis est la façon dont le cpl Langridge a passé son dernier samedi. Compte tenu du fait que les conditions lui ont été imposées un vendredi après-midi, et que le cpl Langridge a demandé que ses conditions soient allégées et a cherché de façon urgente à se faire admettre à l’hôpital le mardi suivant, il y avait là au moins une raison de se demander ce à quoi les jours de semaine avaient pu ressembler et si la semaine de travail du cpl Langridge avait pu accélérer l’aggravation de son état.

480. Les dossiers médicaux obtenus par le cplc Ritco auprès de l’UPSS (C) de la base^{Note de bas de page 1645} indiquent que le cpl Langridge s’est présenté à l’UPSS (C) le 11 mars 2008 en état de crise. Il se plaignait d’avoir passé les deux dernières nuits sans fermer l’œil et qu’il travaillait toute la journée, alors qu’auparavant il ne faisait que des demi-journées, et qu’il devait se rapporter toutes les deux heures après le travail. Le cpl Langridge a été décrit comme étant en larmes et anxieux, et les notes indiquaient qu’à l’idée de se voir obligé de retourner au travail ce jour-là, il avait déclaré : [traduction] « qu’il préférerait se suicider que de retourner au travail ».^{Note de bas de page 1646} Sur cette base, le cpl Langridge a été envoyé à l’HRA et y est resté du 11 au 13 mars 2008. Cela semble être l’incident rapporté à l’adjuc Ross par le personnel médical et décrit dans le compte rendu de son entrevue de 2008 avec le SNEFC.

481. Le Capt Hannah a dit dans son témoignage que la décision du D^r Robert Turner, qui avait rédigé les notes, d’envoyer le cpl Langridge à l’hôpital parce qu’il était suicidaire était une réponse appropriée.^{Note de bas de page 1647} Il a déclaré que [traduction] « seulement trois jours plus tard, [le cpl Langridge] se portait très bien et était heureux de sa situation ».^{Note de bas de page 1648} Selon lui, le fait que le cpl Langridge était bouleversé un jour et pas un autre jour ne signifie pas [traduction] « [...] que tout cela était une mauvaise idée ou qu’il était malheureux tout le temps [...] Il a certes dit au [D^r Robin Lamoureux] qu’il allait bien ».^{Note de bas de page 1649} Le Capt Hannah a souligné que la présence du cpl Langridge à l’UPSS (C) le 14 mars pour un renouvellement d’ordonnance [traduction] « indiquait très clairement » qu’il croyait avoir besoin de l’ordonnance et qu’il n’avait pas l’intention de s’enlever la vie à ce moment-là.^{Note de bas de page 1650} Le Capt Hannah a fait valoir que l’instabilité du cpl Langridge provenait du fait qu’il était en sevrage de cocaïne, comparant les effets au mécontentement et à l’irrationalité vécus par les personnes qui cessent de fumer.

482. L’adjum Watson a déclaré lors de son témoignage que cela [traduction] « aurait pu être »^{Note de bas de page 1651} utile à l’enquête de savoir que le cpl Langridge avait demandé un assouplissement des conditions et que sa demande avait été refusée. La preuve montre que le cpl Langridge, apparemment affolé, a dit qu’il trouvait les conditions insupportables et un retour au travail pire que la mort. Cependant, l’adjum Watson a affirmé lors de son témoignage que les notes consignées par le D^r Turner le 11 mars 2008 étaient [traduction] « pertinentes » et que les enquêteurs en ont pris une copie, mais il a jugé qu’elles n’étaient pas importantes pour déterminer si les conditions avaient pu contribuer au suicide du cpl Langridge. Il a expliqué que le fait que le cpl Langridge ait ensuite été renvoyé de l’hôpital (ayant d’abord affirmé par erreur dans son témoignage que le D^r Turner lui-même avait libéré le cpl Langridge après avoir noté ses inquiétudes) indiquait que les médecins n’étaient pas préoccupés par la possibilité qu’il se fasse du mal, ce qui signifie que la frustration du cpl Langridge en lien avec cette condition n’était pas pertinente à son suicide.

483. L’adjum Watson ne savait pas pourquoi le D^r Turner n’avait pas été interrogé.^{Note de bas de page 1652}

484. Dans l’ensemble, les membres du SNEFC ont omis de reconnaître ou d’agir sur des preuves concernant les actions prises par le personnel du LdSH et le personnel médical de la base qui auraient pu avoir mis en danger le cpl Langridge ou exacerbé des risques présents. Les conditions pourraient ne pas avoir été adéquates pour empêcher le cpl Langridge de se faire du mal. Les conditions semblaient apparemment intolérables pour le cpl Langridge. Le défaut de prendre des mesures appropriées pour assurer sa sécurité devant une réaction aussi extrême pourrait aussi potentiellement être intervenu dans son décès.

Une surveillance pour risque de suicide avait-elle été planifiée?

485. Les entrevues du SNEFC avec le cplc Fitzpatrick, la cplc Bowden et l’adjuc Ross laissaient toutes supposer qu’une surveillance avait été planifiée pour le cpl Langridge à sa sortie de l’HAE. Des membres tels que la cplc Bowden ont fourni des preuves que des surveillances pour risque de suicide avaient effectivement lieu dans les FC, et elle a dit dans son témoignage qu’on lui avait expressément demandé de mettre sur pied une liste de personnes capables de mener une telle surveillance auprès du cpl Langridge avant que l’adjuc Ross ne l’annule.^{Note de bas de page 1653} La cplc Bowden a dit aux enquêteurs du SNEFC que la surveillance était déjà en cours, un membre ayant accompagné le cpl Langridge dans la chambre située derrière le comptoir de service, avant que la surveillance ne soit annulée.^{Note de bas de page 1654} Elle a également déclaré que le cpl Langridge avait déjà fait l’objet d’une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1655}

486. Le cplc Ritco a déclaré à la Commission qu’après avoir procédé à toutes ses entrevues, il a conclu [traduction] « qu’une surveillance avait été mise en place – du personnel pour surveiller le caporal Langridge, au besoin, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 ».^{Note de bas de page 1656} Cette conclusion n’apparait pas dans ses observations finales^{Note de bas de page 1657} ni nulle part ailleurs dans le rapport d’enquête. Le cplc Ritco a également affirmé qu’il n’avait pas été en mesure de déterminer si cela voulait dire qu’une surveillance pour risque de suicide avait été planifiée.^{Note de bas de page 1658} L’adjuc Ross a dit au cplc Ritco que la surveillance prévue était une surveillance 24 heures par jour, dans un but non précisé, mais différent d’une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1659} Le cplc Ritco a indiqué lors de son témoignage qu’il [traduction] « avait interprété cela comme s’il n’y avait pas eu de surveillance pour risque de suicide »^{Note de bas de page 1660} et qu’il avait accepté ces affirmations comme étant concluantes.^{Note de bas de page 1661}

487. Le cplc Ritco s’est appuyé sur une affirmation qui ne semble pas pouvoir résister à un examen minutieux. La question évidente n’a jamais été posée. Si la surveillance n’était pas une surveillance pour risque de suicide, quel était son but? En outre, si c’était une surveillance pour risque de suicide, pourquoi a-t-elle été annulée, et l’annulation était-elle raisonnable dans les circonstances? Chaque question au sujet de la surveillance pour risque de suicide en faisait ou aurait dû en faire surgir d’autres. Il est inquiétant de constater que le cplc Ritco semble avoir tout simplement laissé ces questions en suspens.

488. Le cplc Ritco a affirmé dans son témoignage qu’il n’était pas en mesure de tirer des conclusions sur l’objet de la surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Il ne comprenait pas pourquoi une surveillance constante aurait été planifiée si le cpl Langridge n’était pas suicidaire, et cela ne lui a jamais été expliqué.^{Note de bas de page 1662} Le paradoxe aurait dû, en soi, être révélateur, puisque la difficulté de répondre à cette question faisait ressortir l’invraisemblance de sa prémisse même.

489. Une réponse cadre mieux avec la preuve recueillie par les enquêteurs du SNEFC ou qu’ils auraient pu facilement obtenir. En termes simples, un plan avait été élaboré pour surveiller le cpl Langridge afin de l’empêcher de se faire du mal.

L’objectif de la surveillance planifiée

490. Le cplc Ritco n’a pas déterminé pourquoi le cpl Langridge devait résider dans la chambre des contrevenants – peut-être dès le 5 mars 2008, le jour de sa sortie de l’hôpital – s’il n’était pas un contrevenant ou soumis à une forme de surveillance pour risque de suicide.

491. L’affirmation de l’adjuc Ross à l’effet qu’il ne pouvait légalement procéder à une surveillance pour risque de suicide soulevait d’autres questions. Quel était le fondement de la conviction de l’adjuc Ross? Comment cette conviction pouvait-elle être conciliée avec la preuve indiquant que d’autres surveillances pour risque de suicide avaient déjà été organisées? Et dans quelles circonstances une telle contrainte pourrait-elle changer? Le cplc Ritco n’a pas enquêté sur l’affirmation selon laquelle le régiment n’était pas légalement en mesure de procéder à une surveillance pour risque de suicide sans instruction explicite d’un médecin. Répondre à cette question aurait permis aux membres du SNEFC d’acquérir une meilleure compréhension de ce que le LdSH aurait pu faire concernant le cpl Langridge et des conséquences potentielles de prendre certaines mesures. Toutes ces questions semblent pertinentes à la question de la négligence.

492. Sur un thème connexe, le cplc Ritco n’a pas enquêté pour savoir pourquoi une surveillance n’a pas été menée après que le cpl Langridge ait participé à la revue des malades la semaine où il est décédé. Si, comme il a été suggéré au cplc Ritco, le critère empêchant d’organiser une surveillance pour risque de suicide était la nécessité que le personnel médical ait dit au régiment que le cpl Langridge était suicidaire, pourquoi n’a-t-elle pas été organisée une fois que le personnel médical a informé l’adjuc Ross que le cpl Langridge exprimait activement des pensées suicidaires?^{Note de bas de page 1663} Quels devoirs de tels renseignements auraient-ils dû déclencher dans les circonstances?

493. On a demandé au cplc Ritco pourquoi il avait conclu cet aspect de l’enquête bien qu’il ait été incapable de trancher la question. Il a déclaré lors de son témoignage :

[traduction]

Étant donné que j’ai parlé avec l’adjudant-chef Ross à la fin de mon enquête, il y avait essentiellement -- il a confirmé qu’avec toutes les rumeurs selon lesquelles il était sous surveillance pour risque de suicide, il n’était pas sous surveillance pour risque de suicide; il était parmi les contrevenants, il n’était pas parmi les contrevenants, c’est la raison pour laquelle nous sommes allés parler avec l’adjudant-chef Ross comme étant la personne chargée de la discipline au LdSH, pour apprendre directement de lui ce qui s’était passé exactement.

Donc, pour répondre à votre question, oui, essentiellement lorsque nous avons fini de parler avec lui j’ai été amené à croire qu’il n’y avait pas eu de surveillance pour risque de suicide, que les gens étaient en train de s’organiser au cas où il deviendrait nécessaire de surveiller Stuart, mais il a dit qu’il n’y avait pas de surveillance pour risque de suicide et qu’il n’était pas un contrevenant.

M. Freiman : D’accord. Je note que vous avez dit, [traduction] « amené à croire », mais vous êtes un enquêteur, Monsieur, alors une des choses que vous devez faire est de tirer des conclusions.

Sgt Ritco : Absolument.

M. Freiman : Pas seulement être amené à croire. Donc, quand vous avez entendu cela, que vous avez entendu qu’il y avait peut-être eu une surveillance mais que ce n’était pas une surveillance pour risque de suicide, de quel genre de surveillance aurait-il pu s’agir si ce n’était pas une surveillance pour risque de suicide?

Sgt Ritco : Je ne sais pas, Monsieur, mais vous devriez demander cela à l’adjudant-chef Ross

M. Freiman : L’avez-vous fait?^{Note de bas de page 1664}

494. Le cplc Ritco a bien demandé à l’adjuc Ross quel était le but de la surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, mais lorsque l’adjuc Ross lui a dit qu’il ne s’agissait pas d’une surveillance pour risque de suicide, il n’a pas demandé quel autre but pouvait avoir cette surveillance.^{Note de bas de page 1665} En ce qui concerne la raison pour laquelle il n’a pas posé cette question fondamentale à l’adjuc Ross, le cplc Ritco a répondu candidement :

[traduction]

Je faisais une enquête sur une mort subite, Monsieur. Je ne peux pas penser à toutes les questions. Je veux dire en regardant en arrière maintenant, avec tous les problèmes concernant la surveillance pour risque de suicide et les contrevenants, peut-être que c’est une question que j’aurais dû poser. À l’époque je ne croyais pas que c’était pertinent – [...] – ou je n’avais pas l’impression que je devais le demander.^{Note de bas de page 1666} [Caractères gras ajoutés]

495. Interrogé à ce sujet lors de son témoignage devant la Commission, l’adjuc Ross a reconnu que, de façon générale, l’objet d’une surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 est de protéger la personne sous surveillance.^{Note de bas de page 1667} Il a également admis qu’il y avait très peu de différence entre la surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, qu’il avait proposée et une surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1668} L’adjuc Ross a même admis la possibilité que le cplc Fitzpatrick l’ait entendu prononcer l’expression « surveillance pour risque de suicide » et, qu’à partir de là, elle se soit propagée dans tout le régiment.^{Note de bas de page 1669}

496. Un rapport de mise à jour sur le patient provenant de M. Strilchuk, daté du 7 mars 2008, a été présenté à l’adjuc Ross lors de son témoignage.^{Note de bas de page 1670} Dans ce document, M. Strilchuk a écrit que le cpl Langridge venait de rentrer d’un séjour de 30 jours à l’HAE et qu’il s’était engagé à respecter de nombreuses restrictions, mais qu’il était [traduction] « totalement non observant ».^{Note de bas de page 1671} Il était tellement non observant, qu’il [traduction] « devait être envoyé à son unité pour être gardé sous surveillance étroite ».^{Note de bas de page 1672} M. Strilchuk préconisait des restrictions professionnelles interdisant au cpl Langridge d’utiliser des armes et de conduire, et il a indiqué qu’il nécessitait une supervision et un suivi serrés.

497. L’adjuc Ross a reconnu que la recommandation de [traduction] procéder à une « supervision étroite » pourrait signifier une surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, ou quelque chose de semblable.^{Note de bas de page 1673} Il ne croyait pas qu’il était possible de faire une telle surveillance sans motif disciplinaire ou médical, mais il a convenu qu’elle aurait pu être faite si la clinique de la base avait demandé une surveillance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Le facteur limitant aurait été que le personnel du LdSH n’était [traduction] « pas vraiment formé pour cela ».^{Note de bas de page 1674}

498. On a ensuite présenté à l’adjuc Ross les notes de restrictions médicales du Capt Hannah concernant le cpl Langridge, également consignées le 7 mars 2008.^{Note de bas de page 1675} Dans ce document, le Capt Hannah ordonnait une période de [traduction] « supervision au LdSH » de trois jours.^{Note de bas de page 1676} On a demandé à l’adjuc Ross s’il avait compris que le Capt Hannah ordonnait une surveillance de trois jours, et si c’était sur cette base qu’il avait conçu le plan de surveillance pour risque de suicide, qui a ensuite été rejeté par le Maj Jared. L’adjuc Ross a répondu lors de son témoignage qu’il ne se souvenait pas de ce qu’il avait discuté avec le Maj Jared.^{Note de bas de page 1677} Il a nié que cette conversation lui ait fait changer d’avis au sujet de la surveillance, et il a répété que le changement était le résultat des discussions continues avec le Capt Hannah.

Preuve au sujet des FC et des « surveillances pour risque de suicide »

499. Il y a des preuves indiquant qu’une « surveillance pour risque de suicide » n’est pas un concept reconnu officiellement au sein des FC. Le Maj Jared a dit lors de son témoignage que la surveillance pour risque de suicide n’est pas une notion inconnue, mais elle [traduction] « n’existait pas » au sein du régiment.^{Note de bas de page 1678} Par contre, de nombreux membres étaient conscients que de telles surveillances avaient été employées en pratique. En plus de la cplc Bowden et du sgt Hiscock, le Lt Dunn a dit dans son témoignage qu’on lui avait ordonné de surveiller le cpl Langridge, et que le but de cette surveillance était d’empêcher qu’il se suicide.^{Note de bas de page 1679} Le Maj Cadieu a affirmé dans son témoignage qu’il avait été impliqué dans plusieurs surveillances pour risque de suicide, et y avait participé, au fil des ans, les décrivant comme une période d’observation 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 (effectivement une garde assurant une surveillance constante) quand un membre présente une menace crédible de se faire du mal.^{Note de bas de page 1680} Plus précisément, lorsque le cpl Langridge est sorti de l’HRA en février 2008, le Maj Cadieu avait envoyé un courriel à la direction du LdSH pour l’informer qu’il avait été conduit à sa propre résidence et qu’un ami (probablement le cpl Bartlett)^{Note de bas de page 1681} avait proposé de passer la soirée avec lui. Le Maj Cadieu avait spécifiquement mentionné la possibilité d’effectuer une [traduction] « surveillance » :

[traduction]

SPA [probablement ‘soyez prêt à’] fournir des soldats pour ‘surveiller’ le cpl Langridge seulement si ordonné par le commandant / SMR / adjudant, après consultation avec la communauté médicale. Ce n’est pas req [requis] pour le moment.^{Note de bas de page 1682}

500. Les destinataires de ce message comprenaient le Maj Jared, le lcol Demers, l’adjuc Ross, le Capt Lubiniecki, le Capt W.R. Hubbard et l’adjum Mulhern. On ignore si quelque chose a été dit en réponse.

501. Même le Capt Lubiniecki, qui a nié l’utilisation de surveillances pour risque de suicide au sein des FC, a reconnu que des soldats peuvent être soumis à différents types de surveillance pour de multiples raisons, y compris leur santé ou leur sécurité.^{Note de bas de page 1683} Sa principale objection à la notion selon laquelle les FC organisent des surveillances pour risque de suicide semblait être que la communauté médicale pourrait libérer des personnes sous leurs soins après avoir évalué qu’elles ne représentaient pas un risque pour elles-mêmes, tout en demandant qu’elles soient placées sous surveillance pour risque de suicide.^{Note de bas de page 1684} L’adjuc Ross a dit lors de son témoignage que bien qu’il n’avait jamais eu à organiser une surveillance pour risque de suicide, il savait que cela pouvait se faire au sein des FC.^{Note de bas de page 1685} Ainsi, cela pourrait arriver si une personne devait être surveillée dans les cellules de la PM mais qu’en raison d’une pénurie de personnel disponible au sein de la PM, l’unité assurerait la surveillance à sa place. Il a aussi dit dans son témoignage que cela pourrait se produire si on manquait de personnel à l’hôpital, auquel cas des membres se chargeraient de la surveillance.^{Note de bas de page 1686}